长文| 强迫症是低自信心的表现？在认知神经维度上进行探讨

有研究显示，对强迫症（Obsessive Compulsive Disorder, OCD）患者纹状体靠近内囊腹前叶的位置进行重复深度脑刺激(Deep brain stimulation，DBS)治疗能使强迫症患者产生即时的自信心显著增强。本文展示如何利用主动推理理论对这种变化进行认知神经维度上的解释。

图源：rd.com

深度脑刺激（DBS）增加自信心

强迫症患者的焦虑模式会让他们产生不想要的侵入式想法以及强烈的重复强迫行为的冲动。阿姆斯特丹大学医学中心进行了一项对80名OCD患者给予DBS治疗的研究。他们给患者植入了一个“神经刺激器”，可以刺激大脑中的深层结构。在研究中，OCD患者的神经刺激器会刺激他们腹侧纹状体上靠近内囊腹前叶/伏隔核的位置。

该研究团队之前也对OCD患者的纹状体进行深度脑刺激的研究，同时匹配了控制组，加入了安慰剂操作，发现被刺激后的患者在症状上有72%的减弱。和常规的药物治疗不同，当适当的刺激参数被确定以后，OCD患者对DBS的反应是随即产生的，有时发生在几秒到几分钟之间。

在之前的临床和质性采访中，患者也反复报告刺激中最大的变化就是即时且持久的自信心的增强。同时，患者还报告了与焦虑相关的困扰的减轻，以及加入额外的行为治疗会产生的强迫行为的改善。

因此在此次研究中，基于之前的临床观察和质性采访，研究团队认为DBS的主要作用可能是增加了患者的自信。另外，他们还观察到，如果DBS刺激参数被设置得过高，患者的行为会更冲动，而冲动行为是自信过高的现象。

什么是自信心？

当人们相信他们自己的能力并且信任周围环境时，他们是自信的。自信心让他们随机应变，对各种行为可能性保持开放态度。因此，自信可以被看成是人们在这个世界上行动能力大小的经验的表现。

OCD患者的自信心是被减弱的，他们的强迫症状会严重降低他们采取行动的力量。OCD患者期待危险（例如感染），攻击（例如伤害别人），以及与道德背道而驰的行为。当他们的行为被这些期待支配时，他们的自信心就降低了。我们认为DBS能增加OCD患者的自信心是因为帮助患者重新拥有对其它行为可能性的开放态度，而不是只关注那些和他们的恐惧与焦虑相关的行为。

主动推理是指根据感觉输入选择合适的行动，从而使长远意外最小化的过程。意外由预期错误数量来衡量，即对行为策略的自上而下的预期与当下的感觉输入之间的差异。主动推理是一个包含人与环境整体系统的自我管理动力状态。预期错误映射成可选择行为，即环境提供给行为人的行为可能性。阿姆斯特丹大学医学中心认为，精度预期通过衡量预期错误精度来决定可选择的行为对一个人行为的影响级别。因此，主动推理不是恰巧发生在大脑中，而是拥有一定范围可选行为的人的技巧性参与。

图1 DBS在OCD患者的人与环境系统中的主动推理的影响

中间的彩色条形图显示使用DBS和不使用DBS的多样相关行为选择区域。多样相关行为选择区域从主动行为人和环境（生态位）的动态耦合中呈现出来，这个生态位反过来又改变可供选择的行为。从多样相关行为选择区域到主动行为人方向的箭头表示与可选性行为景观相关联的人们行为意愿的自我管理状态。中间条形图中条形的高度和宽度对应景观中可选行为的精度。当OCD患者不使用DBS时遭遇一些意外事件（例如：在他们平常非常洁净的车上出现了污点），会引发出高精度的预期错误。行为策略会先确定这个预期错误属于高精度，进而去减少预期错误的主导性（例如，将车清理干净）。使用DBS能恢复精度预期的情境更新，使可选性行为景观的结构正常化，从而提高人们对很多其它有意义的行为的开放度和使用意愿，使其能更好的预期什么和自己更有关，进而体会到更多自信。

OCD的主动推理理论

“主动推理”是一个行为选择的过程，它可以使行为引发的意外最小化，被认为是对自信心的认知神经解释。在行为过程中，人们希望行动结果带来的的感觉状态和他们预期的是一致的，会因为期待被打破而感到意外。“主动推理”中，当人们非常相信他们的行为能带来预期的结果时，会非常自信地在采取行动，并且使意外减到最小。

根据主动推理模型，我们认为DBS引发的精度期望上的变化可能为OCD患者报告的自信心上的瞬间改变提供了一个认知神经解释。

Neil Levy近期认为OCD可能是因为自上而下的预期产生的影响和接收到的感觉信息不平衡产生的。OCD患者期待攻击，这种类型的预期被认为是高精度预期。“精度”是指行为人对行为预期的自信或确信度。但OCD患者的行动被他们的焦虑和恐惧驱动的，因此他们会主动关注那些支持被焦虑驱动的期望的证据，而忽略其它的感觉信息。从而导致，他们的期待危险级别越高，并且期待被赋予越高的精度，他们就接收到越多危险信号，即使事实并非如此。

神经递质，例如多巴胺，被假设是用来为主动推理工作的，它们负责衡量行动策略的精度，保证人们采用有高度信心的行为，从而使未来的意外最小化。纹状体被广泛认为在多巴胺通路上起作用，因此有理由认为和其它很大范围的区域有交流的纹状体在衡量行为精度上起作用。

阿姆斯特丹大学医学中心之前已经发现对内囊腹前叶进行DBS能减少纹状体和内侧前额叶的多余功能连接，从而导致OCD症状的减弱。给纹状体施加合适水平的DBS可以使这些脑区之间的交流正常化。现在，在健康被试身上做的研究也发现纹状体和腹内侧前额叶皮层分别能对基于和不基于选择的主观自信心进行追踪。这个发现和他们的假设一致——纹状体对设置行为精度起关键作用。

研究团队假设OCD患者会依据他们的恐惧和焦虑模式来部分衡量他们行为策略的精度，结果导致在选择利用哪个行为可能性来支配他们的行为时，他们的焦虑期望处在支配地位。DBS的效用是恢复对精度预期进行衡量时所依赖的情境敏感性，这样就使人们能更好地预测什么是和他们更相关的，从而重新接纳那些高度相关联的行为可能性。这种乐意接纳的恢复使他们的自信有所增强（图1）。

总结和未来方向

DBS也许能为OCD患者提供有效的治疗，因为DBS能够让患者重新对世界提供给他们的多种行为可行性保持开放态度，从而增加自信。随之而来的OCD症状的改善可能取决于他们重新获得的行动力。

要验证这个假设，未来需要利用行为任务，在腹侧纹状体靠近内囊腹前叶的位置检测DBS对精度预期的影响，同时也要对神经机制的变化进行检测，从而得出纹状体和其它与其相连的网络，包括腹内侧前额叶皮层，之间信息传递的变化。

为了探究是否自信的变化只能由在纹状体靠近内囊腹前叶的位置进行DBS来实现，需要进行更多的研究。对丘脑下核进行刺激（STN）可以减少人们的强迫行为，但比起在纹状体靠近内囊腹前叶位置的DBS来说，STN减少的焦虑要少一些。

这两种方法比较而言，哪种对提高患者对可能性行为的开放态度和自信心更有用呢？研究团队预测只要与焦虑相关的期望不减少，患者就会部分将他们在乎的很多行为可能性排除在外，他们的自信也将维持在相对低的水平。

DBS改变了一个患者被邀请的行为选择区域的结构，这是被认为患者体验到更高自信心的原因。只要焦虑相关的预期精度很高，就会导致人们只关注主要和焦虑预期相关联的行为可能性。当焦虑减少，人们才又重新对环境提供的其它很多行为可能性保持开放态度。这种对世界的开放和意愿的结果就是自信心的提高。

参考资料：

Obsessive Compulsive Disorder: A Pathology of Self-Confidence? Trends in Cognitive Science, May 2019, Vol. 23, No. 5 369-372

作者信息

 

编译作者：陈艺柠（brainnews创作团队）

校审：Simon（brainnews编辑部）

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