Nature Reviews Neurology全面综述：谵妄与痴呆的相互关系

谵妄是一种急性的精神错乱状态，其特征是注意力不集中、认知功能障碍和意识水平改变。痴呆是一种潜伏的、慢性的、进行性的丧失先前获得认知能力的一种状态。这两者是老年人群中导致认知损伤的常见原因。

近年来的研究显示，痴呆患者有更高的几率会产生谵妄，而谵妄的发生也是后续痴呆产生的一个独立的危险因子。这两者之间的相互作用以及背后的原因尚未阐明，Tamara F以及Sharon I教授据此总结了近几年的研究，重点关注痴呆患者谵妄的临床和流行病学特征、谵妄和痴呆之间的共同机制的证据以及痴呆症患者谵妄的预防，并将其成果《The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention》于2022年8月发表于Nature Reviews Neurology杂志。

研究内容

1）痴呆患者谵妄的临床和流行病学特征

痴呆和谵妄是两种不同的临床综合征（表1），然而痴呆患者也会出现谵妄，即痴呆叠加谵妄（DSD）。不同的队列研究都显示，住院老年患者的DSD患病率很高（由于诊断以及队列的不同，数据也有所差别）。此外，由于痴呆症状的异质性以及目前DSM-5、ICD-10等都没有提供明确的DSD诊断标准，诊断DSD以及单纯的痴呆十分困难。而且由于痴呆的干扰，对于DSD中谵妄的严重程度的评估，目前也没有非常适用的方法。研究还显示，谵妄可能会加速痴呆患者认知功能降低，且谵妄的程度越深、持续时间越长、认知下降会越明显。

表1. 痴呆和谵妄的特征

2）痴呆和谵妄共享的生物标记物

Tamara F以及Sharon I教授重点回顾痴呆中最常见的类型，阿尔茨海默病（AD），与谵妄之间的研究，发现它们血浆来源的（表2）、脑脊液（CSF）来源的（表3）、以及神经影像（表4）等生物标记物在系统性炎症、神经炎症、神经损伤等方面有一定的重合。CRP、IL-8等是系统性炎症的血浆生物标记物，在未痴呆人群中，发现这些标记物与谵妄有一定的相关性，而痴呆的人群中则无。可能的解释就是在相同系统性炎症水平下，痴呆人群更易出现谵妄。

小胶质细胞的过度激活在神经炎症中发挥着重要的作用，HLA-DR，CD68以及TERM2是其代表其活动的重要生物标记物。谵妄患者的死后尸检发现，HLA-DR以及CD68在其脑内表达升高。此外，和之前系统性炎症标记物类似，研究发现，在非AD人群中，更高CSF水平的可溶性TERM2与谵妄相关，而AD患者中则没有这种现象。研究者推测可能是AD患者中的小胶质细胞本身就已经被淀粉样蛋白（Aβ）持续激活，这种现象中和了谵妄的影响。后续的研究认为血脑屏障受损可能在其中发挥着一定的作用。CSF中的Aβ和tau是AD的特征性标记物，而这些标记物与谵妄也存在着一定的相关性。在临床前AD，即未出现痴呆症状的人群中发现，更低的Aβ和更高的tau可以预测后期谵妄的发生，说明AD的病理可能是诱发谵妄的原因。APOE ε4等位基因也是AD已知的危险因子，但它是否也是导致谵妄的危险因素目前还不清楚，一些研究中发现它与谵妄有相关性，一些则没有，这需要后续的研究来进一步阐明。谵妄以及DSD患者中可以发现NFL等神经损伤相关因子的表达增加，但是这种神经损伤是造成谵妄发生的潜在因素，还是谵妄发生导致的结果，这仍有待探究。

在影像学方面，研究发现，虽然AD的结构生物标记物，“AD signature”，即特定脑区的皮层厚度降低，无法预测谵妄的发生，但是皮层厚度降低与谵妄的严重程度相关，此外，功能脑连接研究也显示AD和谵妄都存在连接强度和网络效率降低。需要注意的是，别的研究中也发现，并不是所有AD的神经影像标记物都和谵妄相关。

表2. 谵妄和痴呆共享的潜在血浆生物标志物

表3. 谵妄和痴呆共享的潜在CSF生物标志物

表4. 谵妄和痴呆之间共享的潜在生物标志物概述:神经影像学和神经生理学研究

3）痴呆患者谵妄预防以及谵妄和痴呆之间相互关系的假定模型

在目前对谵妄的干预研究中，大部分都是低到中等程度证据等级，使其结果并不是非常可信。虽然如此，上述研究也在一定程度上证明了一些多学科、多成分、非药物的干预是有效的，但是还需要进一步改善（表5），并且将其应用到DSD中。

总而言之，上述证据说明谵妄和痴呆之间的关系十分复杂，Tamara F以及Sharon I教授据此总结和构建出一个两者之间相互关系的模型（图1），认为在诱发因素，例如低氧、代谢异常、药物、感染、手术，以及增加易感性，例如，AD和其他神经退行疾病并发的情况下，谵妄更易发生。由于认知恢复力因素的存在，一些人可能不会发生谵妄，但是发生谵妄的人群，他后续导致的神经炎症可能是导致AD病变加速以及无病变人群向AD转变的原因。

表5. 痴呆患者谵妄预防干预的适应性建议

图1. 谵妄和痴呆之间相互关系的假定模型和潜在的预防机会

综上，谵妄和痴呆之间存在着复杂的相互关系，后续对谵妄的干预和治疗或许应该针对它们之间共存的机制进行。

参考文献

Tamara F and Sharon I. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology; 2022. DOI: 10.1038/s41582-022-00698-7.

编译作者:  KK (Brainnews创作团队) 

校审: Simon (Brainnews编辑部)

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