国医大师李士懋“汗法”临证心悟
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来源：中国中医药报4版
作者：徐文江
•李士懋认为发汗法可广泛用之于临床各科疾病，不仅局限于解表，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。
•李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者；狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。
李士懋教授为第二届国医大师，中国中医科学院传承博士后合作导师，国家药审委员，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋教授五十多年来集教学、临床、科研、著书立说于一身，临床擅长内科杂证，对脉学、伤寒、温病、火郁证及汗法都有独特的见解。
汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种治疗方法。关于发汗法的应用范畴，人们一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。李士懋经过多年的临床经验总结，对汗法提出创新性的个人见解，在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。现代医学的脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等，皆可施以汗法。该治法不拘泥于表证，丰富了汗法的理论研究，也扩展了汗法的应用范围，临床取得了比较满意的疗效。
汗之类别
汗有正汗与邪汗之分，邪汗是以汗出异常为主证的一类病症。诸如自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。李士懋将邪汗的病因病机概括为正虚与邪阻两端。正虚乃阴阳气血之虚衰，邪阻乃六淫、七情、内生五邪等。邪汗只是疾病的一个具体症状，虽在辨证中有或大或小的辨证意义，但总的来说，对邪汗的辨证，还要四诊合参，以脉为主来决断。
正汗包括人体的生理之汗，或曰常汗；疾病经治疗后，由于阴阳已和而出之正汗，因气候环境、饮食情绪、劳作运动而自我生理调节之汗。正汗是微微汗出，而非大汗或无汗；正汗遍身皆见，而非局部汗出，持续不断，并随汗出，脉静身凉，阴阳调和而愈为特点。
临床可据此正汗以推断病情转归，已然表解里和，阴阳调和矣，此即测汗法。测汗法不是治则，更不是汗法，而是判断病情转归的一种客观方法。临床测汗法于各种疾病中皆可应用。
汗法分类
李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使阴阳调和，可使正汗出者。这里必须强调两点，一是八法皆可令人汗出的“可”字。“可”者，可致汗出，而非必然汗出。用八法而得正汗者，属广义汗法；若未得汗，或反见邪汗、脱汗，则非广义汗法。二是强调正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等，当属误治，也不属广义汗法。狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。还有两点：一是必令其正汗出的“必”字，即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。服发汗剂而汗不出，或汗出不彻，是为误治或药力不足。二是所出之汗必须是正汗，若为邪汗、脱汗，则为误治，皆非狭义发汗法。
狭义的汗法，必需令其正汗出，但临床上常见予麻桂辛散之剂，患者并不出汗，甚至连服多剂亦不出汗，所以李士懋在应用狭义汗法时，必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。辅汗三法，实则源自桂枝汤的服用方法，温覆、啜热粥、连服。辅汗三法的作用有三：一是助药力，促使汗出；二是使汗出适度，防止汗出不透或过汗；三是补脾益胃，顾护正气。李士懋用辅汗法，常三法联用，不汗则继服；汗已出，则减其衣被，止后服，以调节汗量，令汗出绵延三五小时，且防其大汗伤正。发汗应当达表解里和，阴阳调和之自然汗出，其临床特点：①遍体皆见，头、躯干、四肢皆见汗；②持续不断，汗出可持续半夜或整夜；③微微汗出。④随汗出而热衰脉静。
发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。《医学心悟》亦曰：“凡一切阳虚者皆宜补中发汗，一切阴虚者皆宜养阴发汗，夹热者皆宜清凉发汗，夹寒者皆宜温经发汗，伤食者皆宜消导发汗。”李士懋认为，脉弦紧拘滞，乃寒主收引、凝涩之反映在脉象的特征，仿佛脉呈痉挛状态，并将此脉命名为痉脉。这种脉象，可浮可沉，若邪客于表者，可因寒之凝涩收引而脉沉；寒袭于里者，亦可脉沉。至于舌诊，可正常，可舌淡胖，可舌红暗绛紫等。此等红暗绛紫之舌，皆寒凝血瘀所致，不以热看。临床见此痉脉，即可用汗法散其寒，待汗出透之后，再观其变，依法治之。
汗法适证
李士懋创新性提出“汗法”用于里证——寒凝证；发汗散寒，解凝止痉，使筋脉气血通畅，寒凝证自当解除，并遣制了专用方剂“寒痉汤”及发汗法的系列方剂。寒邪入里，客于脏腑，损伤阳气，痹阻气血经脉，升降出入之气机闭塞，法当驱邪外出，所以应当汗而解之。即使为多年顽疾，沉寒痼冷伏于里者，也可汗解，不以时日为限。发汗时要兼顾正气及外邪。这里汗法所治的是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。
发汗法不但可用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦可用于寒邪袭里者；若正虚而寒袭者，可通过扶正发汗散寒治之；若阳虚阴盛而无客邪者，在扶阳基础上，亦可用其激发阳气以解寒凝。由此可见，发汗法，李士懋认为可广泛用之于临床各科疾病，绝不仅仅是用于解表。李士懋的汗法理论全面继承经典的内涵及历代医家的研究成果，构建了完备的汗法理论体系，提出汗及汗法的理论核心，为临床的具体运用提出明确的指导，是李士懋思辨方法的具体运用典范，是理解“一法之中八法备焉、八法之中百法备焉”的基础。
验案一
患者，男，23岁。大学毕业前近1月嗜食冷饮、冰啤酒，后出现周身乏力、纳呆、眠差、消瘦10公斤余，脉沉弦紧拘，舌淡苔白腻。
中医辨证：寒凝证，寒湿痹阻经脉。
治法：温阳散寒通经。
处方（李士懋自拟寒凝汤加减）：麻黄6克，细辛6克，干姜10克，桂枝10克，附子10克，全蝎10克，蜈蚣1条，生姜3片，大枣6枚。4剂，水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。
二诊：药后已汗，周身乏力明显减轻，纳呆好转。脉弦已缓，仍沉紧。上方改麻黄8克，附子15克，易桂枝为肉桂6克，加白术15克，党参20克，4剂。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。
三诊：药后周身乏力已除，体重增加2公斤，脉沉缓，继上方加黄芪20克，益气固表。7剂。
按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此周身乏力，当为寒湿留恋经络所致。正值盛夏，寒从何来？概因嗜食寒凉，蕴结于里，而呈寒凝之象，当发汗祛邪。汗法皆云邪在表者，汗之祛其在表之邪，鲜有云寒在里者当汗。李士懋认为，寒在经、在脉、在筋、在骨、在腑、在脏者，亦可汗而解之，驱邪外出。本案外无表证，知寒不在表，诸症皆是在里之象，故宜汗而解之。此即“离照当空，阴霾自散”，俾邪祛阳气通，乏力当转。寒凝方为寒湿留恋机体之治。此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄，更增升降散以升清降浊；湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿之轻重，灵活加减变化。二诊汗出寒解，诸症虽减，然脉弦紧拘，知寒湿未尽，故仍用上方加温通之品。可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂。三诊加黄芪，乃邪已祛，拟扶正以固本。
验案二
患者，女，50岁。四肢酸痛已七八年，遇凉则重。脉沉紧迟，舌苔白。中医辨证：寒湿痹阻经络。
法宜：温阳散寒通经。
处方（桂枝芍药知母汤）：桂枝12克，炮附子15克，麻黄8克，白芍12克，白术12克，防风10克，知母9克，生姜6片。3剂，水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥，温覆令汗。汗出，停后服。
二诊：药后已汗，四肢酸痛明显减轻，右臂酸痛尚较明显。脉紧已除，转弦缓。上方改麻黄4克，加穿山龙15克，海风藤15克，蜈蚣5条，地龙10克。7剂。
三诊：药后四肢酸痛已除，脉弦缓，方改黄芪桂枝五物汤主之，扶正以善后。处方：黄芪12克，桂枝12克，白芍12克，生姜6片，大枣6枚，当归12克，川芎8克。14剂。
按：脉沉紧迟，乃寒邪闭郁之象，则此四肢酸痛，当为寒湿留恋经络所致。已然七年，虽非新感，但寒邪未去，仍当汗而解之，俾邪祛阳气通，酸痛当除。桂枝芍药知母汤，为寒湿化热，外伤肢节，内冲心胃之治。此方可据证以变通，寒重者重用桂枝、附子、麻黄、防风，更增川乌散风祛寒以通经；湿重者，增白术，或加苍术、薏苡仁等；热重者，增加知母之比例；桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫，可权衡寒、湿、热之轻重，灵活加减变化。二诊汗出寒解，脉紧除，然诸症虽减未已，知寒湿未尽，故仍用上方加通经之品。方虽同但不用助汗之法，故无汗出。可见通经散寒之剂，加助汗之法，即成汗剂；不用助汗之法，则非汗剂。三诊改用黄芪桂枝五物汤，乃邪已祛，拟扶正以固本。（徐文江 河北省廊坊市中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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