突发过敏性休克，病人都是怎么活过来的？

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严重过敏反应可能会导致过敏性休克，一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。因此，抢救必须争分夺秒，快速有效！以下先回顾几个典型事迹。

壹            
         

15日上午，因咳嗽，家中无其他备用药品可选，服用一片莫西沙星片，早年不过敏，近期有过一次皮疹，自恃艺高人胆大。十分钟后，耳朵里奇痒，逐步感觉牙龈肿胀。

本想象上次一样服用氯雷他定之类，等待好转，可自我感觉明显不同上次。急服氯雷他定。专业的天性让我提高警惕，不敢偷懒。立即通知太太，并大胆让孩子一个人待在家里，胃部已不适，火烧，为防应激性溃疡、消化道大出血，立即服用一片法莫替丁。

立即下楼，前往医院，不敢开车，怕晕在车中，或进医院堵车。时间就是生命。打的！边走边想：不能进小区卫生站，万一需要气管插管那就死路一条！现在需要第一时间进医院急诊科，因为那有呼吸机。我需要肌注非那根，我需要静脉推注地塞米松，糖钙制剂等。

我边走边打120,准确地告诉120我的诊断及病因，因为这是最重要的。一边拦的士及私家车，均遭拒，虽然我已告知对方我身处险境。终于有一辆营运蓝牌车被我发现。

车上，我眼睛肿得几乎看不见了，耳朵及脸肿胀得厉害，现在我最担心的就是我一直担心的：气道窒息，我已明显感到气不够了，气管内粘膜的肿胀致死率100%（无医疗器械及药品情况下）。

距离医院附近红绿灯约100米左右，大堵车，我没有选择，必须在窒息前最后一刹那进入急诊科。跑步前进，过了红灯的人行斑马线，距急诊约200米，我心肺功能已明显不够用了。强撑着，只有一个信念，我要到急诊科！

终于，看到急诊科黄医生，我直奔ElCU,满床！黄医生将我扶进抢救室，护士长推来抢救车。我拼尽力气说了一句：莫西沙星过敏。躺在床上，趁着我没昏迷，还不忘下了一次口头医嘱：地米、非那根、糖钙，呼叫lCU.

两位黄医生说你不用操心，都执行了。此时神志淡漠的我还想知道血压值，被安慰过去了，事后知道70/40mmHg，之后我迷迷糊糊看见了ICU科主任、护士长及各位小兄弟姐妹们，我知道，我活下来了。

北大医院医生手记|医生药物过敏惊险自救——医生加

贰在五一节假期间，城里的一对年轻父母带着5岁的女儿回姥姥家，姥姥家在农村。    这个季节正是鲜花盛开的时候，花丛中也少不了勤劳的小蜜蜂，当然小女孩都喜欢鲜花，小孩子一朵一朵的采摘着，她想摘一捧五颜六色的鲜花送给妈妈，但是不小心被一只蜜蜂蜇到了手，小女孩疼的哭喊着妈妈，一家人看着小宝贝疼的一直哭都很着急，最后还是姥爷有办法，拿出牙膏涂在了蜇伤处。似乎有了些效果，小女孩不哭了。    小女孩小名就叫朵朵，而且长的也像那一朵朵鲜花一样美丽。    一家人看朵朵不怎么哭了，才放下心来，各自去干别的事情，朵朵自己继续玩着刚刚摘来的花朵~~~过了20分钟，朵朵的妈妈切好了一盘水果端去给朵朵吃，随着盘子清脆的摔碎声音和妈妈的尖叫，一家人都冲进了屋子里，躺在地上的朵朵不停的抽搐、呕吐、眼皮肿的根本睁不开，小脸通红，身上密密麻麻的红色疹子。    一家人真的慌了，抱起朵朵冲出了家门。    然而，一家人并没有选择只有3分钟路程的社区卫生医院，他们可能觉得社区医院的医疗条件有限，而选择了30分钟路程的当地大医院。    那天我值班，孩子到的时候早已经没有了呼吸和心跳，我们努力的抢救，努力的想把孩子从死神手里夺回来，努力的盼着奇迹的出现，但是最终没有奇迹。    妈妈抱着冰冷的朵朵，爸爸抱着悲痛的妈妈，姥姥已经哭的晕了过去，姥爷用拳头捶打着地板，讲述着事情的经过，抢救的医生护士都哭了，我忍着眼泪，不敢直视他们，宣布了临床死亡。    

——医路向前巍子    

叁一位50岁的男性，走进了我的诊室。    “医生，给我看看，刚才被蜜蜂蜇了，现在全身痒，起了不少疹子。”病人边说边把一只被拍死的蜜蜂递给我看：“这是这种土蜂蜇的，劲儿还挺大。”    我示意他脱掉上衣，查看被蜜蜂蜇到的颈部，发现仍有蜂刺刺入而未拔出。我带他到换药室，马上对其完整的取出了毒刺。但当撩起他衣服的时候我却发现前胸、后背，腹部，大腿布满了红色密集的皮疹。    “除了痒，有心慌憋气的感觉吗？”我急切地问。    “没有，就是被土蜂子蜇了一下，您给我开点外用止痒的药就行。”他若无其事地说。    “止痒药肯定要给您用，但是您现在已经过敏了，没有出现憋气、呼吸困难有可能是暂时的，应该去抢救室，给您系统抗过敏治疗，防止症状加重。”    “不用，不用，还去抢救室，就被蜇一下，没什么大不了的，我本来都不想过来，孩子不放心，您就给我开点止痒药，我回家了，还去什么抢救室。”病人有些不耐烦了。    “蜜蜂蜇一下虽然是小事，但是您已经出现了过敏现象，为了防止过敏引起的休克和喉头水肿引起的呼吸困难，一定要治疗和观察后才能回家......”我还想再进一步解释，但这个时候病人突然面色潮红，呼吸急促，眼皮半睁半闭，身体摇摇晃晃。我赶紧一把抱住了他。      就在我抱住他的那一刻，他的身子完全软了下来，差点我们俩一起摔倒。在病人孩子的帮助下，将他扶到诊室的床上，孩子搂着他，惊慌地看着我不知所措。    我迅速通知抢救室推来平车，将他推入抢救室，肾上腺素、吸氧、静脉输液扩容、抗过敏性休克治疗等，我甚至还请喉科来会诊以防喉头水肿压迫气管紧急行气管切开。    10分钟后，患者睁开了眼，血压也恢复了正常，呼吸也变得平稳了。3个小时后，患者无不适症状，在孩子的陪同下离开了抢救室。    ——医路向前巍子        肆8 床，殷某，以「肺炎，剖宫产术后」转入 ICU，入室后给予患者行鼻导管吸氧，流量 3L/min, 给予持续心电监护，按摩子宫、抗炎、补液等对症支持治疗。    遵医嘱给予患者行青霉素皮试，皮试阴性后给予哌拉西林他唑巴坦静脉点滴抗炎治疗。    约 10 分钟后患者突然发生呼吸困难，大汗，全身起满皮疹，心电监护示患者心率快，血压低。    这时候在床旁的实习妹妹大声的喊道：「老师，快过来看一下这个患者，我怀疑她过敏了！」    于是我马上放下手中的活，立刻跑到患者床旁，迅速的关闭了液体，并且加大了氧气流量，并且高声大喊：「医生，快过来抢救，8 床青霉素过敏了！」    我在患者床旁密切观察着患者的病情，只见实习妹妹已快速跑过去拿来了新的盐水和输液器，并紧急给予更换了液体。    这时候医师拿着气管插管箱快速跑到了患者床旁。    医师：推抢救车，准备抢救患者！    实习妹妹快速推来了抢救车。    这时候其他责任护士也很快跑过来配合抢救。    遵医嘱立即给予肾上腺素 0.5 mg im，给予地塞米松 10 mg iv，氯丙嗪 5omg im，5% 葡萄糖 100 ml+葡萄糖酸钙 20 ml 静点。    血压低，遵医嘱给予多巴胺 20 mg 静脉入管点滴，配合医师做好气管插管相关准备。    5 分钟后，患者症状减轻，呼吸困难得到改善，血压 95/60 mmHg，遵医嘱给予继续观察病情。    ——护理时间          伍

过敏性休克，正确而及时地应用肾上腺素，关系着患者的生命。

胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到，0.1% 的肾上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。

除了剂量要求，肾上腺素具体该怎么用？

1. 过敏性休克  早期给予肾上腺素

2019《AHA 心肺复苏及心血管急救指南》：建议使用肾上腺素应对过敏反应，通常会给有过敏性休克风险的人开具处方并建议携带肾上腺素自动注射器。

对于成人和 30 kg 以上的儿童，肾上腺素的推荐剂量为0.3 mg，对于 15 至 30 kg 的儿童，肌内肾上腺素的建议剂量为 0.15 mg。

若患者对第 1 剂无反应，而高级生命支持要 5～10min 后才能到达的前提下，给予第 2 剂肾上腺素

2. 严重过敏反应  首选肌内注射    

在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。

为什么不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉给药，但静脉给药需稀释后小剂量缓慢推注，或者放到液体点滴。

只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释 10 倍，或者放到液体中静脉点滴。

3. 肾上腺素是把双刃剑  指征掌握要正确

一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。包括过量和不足量应用肾上腺素，都是过敏性休克抢救的常见错误。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可能会导致患者恶心、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至 VF 而死亡。

有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足，加重休克和呼吸困难等。

因此，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。

4. 给药方式：剂量、浓度要搞清  

肌注：浓度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌注量为 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。

静脉：浓度 1:10000（即 0.1mg/mL），对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 肾上腺素（1：10000）静注。

即每次用 0.5～1mg 加生理盐水稀释到 10mL，缓慢静注 5 分钟以上，有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

另外，指南还提供了一种 0.1～0.5mcg/min/kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。

提醒：切不可将肌注药物直接静脉用药。如果进行静脉用药，要有持续心电监护防止高血压危象和室颤，因此应用过程中建议血液动力学检测。

另外，及时给予肾上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素药种类较多，过敏性休克的患者，是选用甲强龙还是地塞米松呢？

氢可、地米、甲强龙，如何而选用见仁见智

糖皮质激素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。胡大一主编的《循证内科学》里面提到这样使用：氢化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 静脉滴注。

为什么不推荐甲强龙呢？氢化可的松和地塞米松的使用，又有什么不同呢？

其关于过敏性休克，激素用药选什么，如何用，是个见仁见智的问题，不同的临床情境的选择也有所不同。我们总结了以下几个观点：

观点一：糖皮质激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，还具有较强的抗变态反应作用，还能扩张支气管。但如何选择呢？

①氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012 SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

②甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，主要分布于肺部，ARDS 时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。

③地塞米松亦属于外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，长效中效，与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长。关键在于，地塞米松在皮肤小血管分布浓度高，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。

观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药，药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时间。

但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

观点三：选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。

而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时，喜欢应用地塞米松，只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

所以，激素如何用，主要看侧重点：氢可起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢可；但有部分人过敏会二次发作，这时，地米的长效也是可圈可点。而甲强龙，在起效时间和维持时间两方面，表现都是居中。

不过，过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，具体如何用药，还是要根据患者病情和实际情况来选择。

过敏性休克抢救流程

   

第 1 步：切断过敏原  

（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。

提醒：了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原。大多数药物注射或昆虫叮咬在 5 ～ 15min 即可出现症状。严重者可在 5min 之内发作，往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ～ 60min 发病。

第 2 步：保证呼吸道通畅

给予 4～5L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。

第 3 步：肾上腺素来帮助

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

再次提醒：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步：建立静脉通路补液

为方便抢救，务必尽快建立静脉输液通路，静推地塞米松 5 ～ 10mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ～ 400mg 或甲泼尼龙 80 ～ 120mg 缓慢静滴。

当收缩压降至 80mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲肾上腺素加入 100mL 液体中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入。或给予间羟胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液体中缓慢滴注。

根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）。

过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步：辅助用药

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10～20mL 抗过敏治疗。

提醒：10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

过敏性休克抢救务必争分夺秒，如果人手充足，几个步骤可以同时进行。

总之，过敏性休克的抢救与治疗，是个既考验速度，又考验医生应变能力和临床知识储备的过程。正确使用肾上腺素和激素，关系着患者的生命和预后。

来源：医生加、医路向前巍子、呼吸时间、护理时间、急诊医学资讯

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END

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