基于方证辨证对清肺排毒汤速效治疗新型冠状病毒肺炎的思考
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自 2019 年底新型冠状病毒肺炎 （简称新冠肺炎）发生以来，全国上下一心抗击疫情，国家中医药管理局组织一线专家根据疫情特点制定清肺排毒汤，已经多省临床观察证实其疗效显著。纵观此方，充分体现了中医方证辨证思想。从方证辨证角度阐释清肺排毒汤的作用、诠释其方义，可以为中医抗击疫病贡献新的方法与思路，为揭示方证辨证思想的内涵提供参考。
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方证辨证的源流与含义
方证辨证也称汤方辨证、方证对应。方证较早也称汤证，源于汉代张仲景的《伤寒杂病论》，书中以小柴胡汤证、桂枝汤证等汤证称谓来表现方药与证候之间的对应关系，是以证言方，方随证出， 方证一体，开方证辨证之先河。唐代孙思邈 《千金翼方》以 “方证同条，比类相附”的方法编次 《伤寒论》，开辟了《伤寒论》类证、类方的方证治法研究体系，孙思邈也是首位提出 “方证”的医家。而 “方证辨证”一词最早由顾武军于 1987 年提出，是指以方剂的适应病证范围、病机、治法、禁忌症等相关内容为框架，对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行综合分析的辨证方法，以探求治疗疾病的最佳处方。
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对新冠肺炎的中医认识
2019 年12 月底武汉地区爆发的波及至全国的新冠肺炎，是一种新发现的传染性强的呼吸系统疾病，以发热、干咳、乏力为主要临床表现。大部分患者起病表现为发热、乏力、咳嗽，热型多中低热 （部分患者热型呈持续波动的往来寒热），大部分为干咳，少数有白稀痰；少部分以乏力、纳差、便溏为首发症状；较少也有恶寒、身楚、流涕。患者以普通型为主，重型、危重型占少数，但大部分重症患者都有胸闷气短、喘憋等缺氧、低氧血症症状。根据方证辨证思想，有相同的证候就有合适的方剂与之相对应，结合各个症候群就能选择切合的经方组成合方，以求全面兼顾。中医学认为本次新冠肺炎可归属于 “疫毒” 范畴，在 《素问·刺法论篇》中记载为 “五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；《温疫论· 杂气论》云：“大约病遍于一方，沿门阖户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。盖当时适有某气，专入某脏腑某经络，专发为某病，故众人之病相同”。从中医药积极参与当下疫情的治疗来看，各地都根据当地的气候及结合患者临床症状制定了当地的预防与治疗新冠肺炎的方案。2020 年 2 月7 日国家卫生健康委员会和国家中医药管理局推荐在中西医结合救治新冠肺炎中使用清肺排毒汤，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》已将其作为通用方在全国范围推广使用。
清肺排毒汤药物组成
麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g、 泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏 9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、 藿香9g
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清肺排毒汤中的方证辨证思想
我们认为，清肺排毒汤即以经方方证辨证思想为指导，以小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散合方加减化裁而来。新冠肺炎患者症状表现有发热 （部分患者热型呈持续波动的往来寒热）、咳嗽、咽痛、胸憋气短、乏力肢重等为主要症状。在方证辨证思想指导下，往来寒热可用小柴胡汤，喘而发热可用麻杏石甘汤，咳而上气、咽痛可用射干麻黄汤，发热、乏力肢重可用五苓散。诸药合而成方，药性平和，可安全、快速、高效治疗新冠肺炎，故成为中医药治疫的通治方。
1）退热抗炎和解方———小柴胡汤
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、 大枣、炙甘草等组成。本次新冠肺炎发热是最主要的症状，乏力、纳差也是主要症状，少数患者有咽干、咽痛不适，其症状正符合小柴胡汤证条件，即往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，提示抓住新冠肺炎的主证用药方显此方的疗效。《神农本草经》云：“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”方中柴胡为君药，可疏利阻滞的邪气及积聚于胃中的邪气，正能退疫毒所致身热，柴胡配黄芩清透三焦热邪，柴胡配半夏升清降浊，疏利三焦。此次疫毒邪伏三焦膜原，阻滞三焦气化、运行水液，方证对应，方以统法，正是选用退热抗炎和解之小柴胡汤的原因。
2）肺热咳喘良方———麻杏石甘汤
考虑到此疫邪为寒湿疫，初期患者多有寒湿袭表、阻肺的临床表现，如恶寒发热、头身疼痛、胸闷气短、咳嗽喘憋等，治疗以散寒宣肺、清肺平喘为主，故清肺排毒汤中选用麻杏石甘汤。《伤寒论》云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”热、渴、 喘、咳四大症是麻杏石甘汤的治疗特点，根据方证对应，用麻杏石甘汤来治疗此疫病肺热咳喘的主证。方中麻黄辛温，归肺、膀胱经， 《神农本草经百种录》 言其可 “止咳逆上气，轻扬能散肺邪，……能透出皮肤毛孔之外”；石膏辛甘，大 寒，归肺、胃经，《本草经集注》言其可除 “身热，三焦大热，皮肤热”，石膏用量倍于麻黄，可制麻黄偏温之弊，二药相反相成，宣清并举而平喘。杏仁苦温，归肺、大肠经， 《神农本草经》谓其主 “咳逆上气”，该药既能加强麻黄平喘之力， 又可防止麻黄宣发太过；甘草甘平，归脾、胃、肺 经，能 “补脾胃，润肺”（《本草纲目》），既防石膏寒凉败胃之偏，又可使邪去而正不伤。四药相合，清、宣、降三法俱备，有辛凉宣泄、清肺平喘之功。
3）寒痰阻肺咳嗽哮喘专方———射干麻黄汤
射干麻黄汤为治疗寒痰阻肺咳喘的常用方，能宣肺散寒、祛痰止咳。方中射干降肺平喘，麻黄宣肺平喘，生姜宣肺化饮，细辛温肺化饮，紫菀降肺止咳，款冬花宣肺止咳，半夏降逆燥湿化痰。《金匮要略》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”咳嗽而喘，气机受阻即为此方证。本次疫情主要由新型冠状病毒感染进而引发肺炎，主要有发热、咳嗽、喘憋、咽痛等呼吸系统症状，中医学认为此疫毒为寒湿之疠气，而寒湿闭肺导致的肺部疾病，当把握肺气的宣发肃降特点，以 “逆者平之” “寒者热之，热者寒之”为原则选方用药，故而清肺排毒汤当加此方以助宣发肃降、清肺排毒之功。
4）寒湿内盛水蓄霍乱良方———五苓散
凡温疫为病，疠气伤人，其致病无非寒、热、 湿、毒，而此次新冠肺炎是以湿寒为病机重点。国医大师薛伯寿认为本病归属于 “寒湿疫”，湿邪困郁肌表，身困、骨节酸痛；湿聚为痰，肺失宣降，咳痰、胸闷而喘；湿困中焦，脾失健运，则脘腹胀满、纳差、乏力、大便溏或秘结、舌苔浊腻， 这些疫病症状呈现寒湿疫毒或寒湿化热疫毒特点。据 《伤寒杂病论》 所述，五苓散由泽泻、猪苓、 茯苓、白术、桂枝组成，其适应症主要有小便不利、口渴、水逆、发热、心下痞、呕吐、下利、头痛、身疼痛、脐下悸、吐涎沫、癫眩共12个五苓散方证。湿困上焦，肺失宣降，湿聚痰阻；湿困中 焦，脾失健运，水气内停；湿困下焦，决渎失司， 故而三焦气化失司，水液潴滞、水津不布。基于此，无论从方证辨证角度还是病因病机分析，都应以五苓散化气利水，通调水道，解表驱邪。综上，清肺排毒汤以解热和解之小柴胡汤，合清热宣肺之麻杏石甘汤，合散寒止咳之射干麻黄 汤，合化气利水之五苓散，再配伍枳实、陈皮行气 宽胸、理气化痰，山药养阴益气、清补肺脾、顾扶中焦，藿香芳香辟秽、化湿退热又顾护脾胃，共奏解热清肺、宣畅气机、化气利水、辟秽排毒之功。
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小结
证候与方剂是中医临床诊断、治疗的核心，方证辨证就是侧重于把握方与证之间的对应关系，具有相对唯一性，而不是 “百花齐放，百家争鸣”。方证辨证的提出与发展是近代以来中医药理论发展 过程中的重要贡献之一，也可能是未来中医现代化、中西医结合、整合医学发展的必由之路。清肺排毒汤的制定是中医方证辨证的思想体现，也是其药理机制研究的基础，在今后的研究中，中医方证辨证体系或将演变为 “西医疾病-中医证候-中医方剂-西医药理-西医疾病”模式。总之，当前中西医结合方案是治愈新冠肺炎有效而可行的方案，相信清肺排毒汤的使用也必能为新冠肺炎的疫情防控和临床救治做出更大贡献。
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END
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
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