正式发布！《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》（连载五）

糖尿病慢性并发症管理

一、糖尿病肾脏病变

（一）定义

慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD［1］。

（二）筛查

推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐［计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）］测定。有条件的机构开展尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin‐to‐creatinine ratio，UACR）检测。

（三）诊断与分期

糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降，同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至上级医院：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。

推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将 UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g 称为大量白蛋白尿。UACR 升高与 eGFR 下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR 测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。

推荐每年检测血肌酐（SCr）水平，并采用慢性肾脏病流行病学协作组（CKD‐EPI）公式计算eGFR。

eGFR=141 × min（SCr/κ，1）α × max（SCr/κ，1）-1.209×0.993 年龄 ×1.018（女性）（其中 SCr 为血肌酐水平，单位为μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min 为 SCr/κ 与 1 的较小值；max 为 SCr/κ 与 1 的较大值）。

慢性肾脏病分期见表13。

（四）治疗

1.改变不良生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2.营养：推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α‐酮酸制剂。

3.控制血糖：可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

4.控制血压：推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在 130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗。对伴高血压且UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选 ACEI 或 ARB类药物治疗。对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展。

5.透析治疗和移植：当eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，应评估并治疗潜在的 CKD 并发症；<30 ml·min-1·1.73 m-2时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗。

6.纠正血脂异常。

二、糖尿病视网膜病变

（一）定义

因高血糖引起视网膜微血管发生病变，毛细血管周围细胞坏死、血管屏障功能受损，血管内液体渗出至组织中，是糖尿病最常见的微血管并发症之一，处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。

（二）筛查

2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查［1］。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每 1~2 年进行一次复查。有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率，其中，轻度非增殖性视网膜病变患者每年1次，中度非增殖性病变患者每3~6个月1次，重度非增殖性病变患者每3个月1次。在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的45°角的眼底后部彩色照片，进行分级诊断。

1.视力检查：

（1）远视力检查：被测者裸眼检查视力测得的视力结果，称为裸眼视力。被测者配戴常规的远矫正眼镜（或角膜接触镜）测得的视力结果，称为戴镜视力。

视力检测程序：

①被测者手持遮眼板遮一只眼并不要眯眼睛，遮盖眼不要压迫眼球。一般先测右眼，后测左眼。

②展示视力表，鼓励被测者尽量读出尽可能小的视标直至在一行中有半数的视标读错，该行的上一行就是被检测者的视力。

③遮盖另一只眼重复以上测量。

④如果被测者在5m处不能看到最大的0.1视标，让被测者走近视标直至能阅读视标。记录能看清最大视标的距离，换算成远距视力。记录的视力为：0.1×被检者与视力表的距离（m）/5。如被测者在2.5m距离看清设计距离为 5m 的0.1 视标，则该被测者的视力为 0.1 × 2.5 /5=0.05。

⑤如果被测者在任何距离都不能看到最大的视标：

记录指数：检查者在被检者眼前方伸出不同数目的手指，嘱其辨认手指数目，由1 m处逐渐移近被检者，直到能正确辨认为止，并记录距离。例如，被检者可辨认25 cm处手指数目，则记录为“指数/25 cm”。

记录手动：如在眼前5 cm处仍不能辨认指数，则检查者在受试者前摆手，记录能辨认手动（HM）。如果受检者可正确判断手动，记录为HM。

记录光感：受检者如不能正确判断手动，则在20 cm处检查光感，用手电照射受检眼。如果受检者判断正确，记录为光感（LP）。如果判断不正确，则记录为无光感（NLP）。

记录测试的实际值。远视力检查操作流程见图4。

视力记录有多种方法，常用小数记录法、5分记录法，小数记录法和5分记录法之间换算见表14。根据所用视力表规定的记录方式记录。

（2）小孔视力检查：小孔检查是用于判断视力差是由于屈光不正还是其他眼部疾病所致的简单方法。小孔检查的重要性在于它有助于判断受检者视力是否配戴眼镜后会提高（屈光不正）或是否有屈光不正之外的疾病影响受检者视力，如斜视或其他眼科疾病（如白内障，青光眼或其他眼病）。一般认为，任一眼远视力低于4.5（0.3），需检查小孔视力。

小孔视力的检查方法和结果解释：小孔板或小孔眼镜一般由黑色塑料制作而成（图5），如果没有的话，可用硬纸板自制。小孔板上可有一个至多个小孔，孔的大小约为1.0mm 至 1.5 mm。检查小孔视力时，受检者需通过小孔板上的小孔注视远视力表。检查小孔视力时需单眼进行，不可同时检查双眼。需注意，小孔仅用于检查远视力，不可用于近视力检查。

检查步骤同远视力检查类似：①遮盖另眼。②将小孔板置于受检眼前。③嘱患者通过小孔注视视力表，并说出可辨识的最小行的视标。④记录时需在视力后注明小孔或“PH”，如 4.7 小孔（或 4.7PH）。

小孔检查视力提高，说明受检者有未矫正的屈光不正。患者需转诊至眼科检查，可能需配镜改善视力。小孔检查视力提高不能证明眼睛没有疾病，眼睛可同时患有屈光不正和其他眼病。即使视力差是由屈光不正引起，并且小孔视力可提高，也需检查眼睛有无其他疾病。如果小孔视力低于4.5（0.3），受检者需转诊至眼科医师处接受检查，他们可能患有其他眼部疾病。

2. 免散瞳眼底相机图像采集：标准为（1）拍摄范围：45°~55°。（2）视野确定：2张，眼底视乳头颞侧为中心一张，黄斑中心凹为中心一张（图6）。（3）图像储存：拍摄完成后所需要的图像，应以全分辨率保存数字图像。（4）拍摄时的屈光补偿：分为+、-、0、A 4个档位。+档（+5.00D~+23.00D），针对 老 视 眼 、高 度 远 视 眼 和 无 晶 状 体 眼 ；－ 档（-9.00D~ -23.00D），针对高度近视眼；A 档（+22.00D~ +41.00D），针对老视眼、高度远视眼、无晶状体眼、眼前节照相。若屈光补偿档位在+、-或A，当切换到眼底时监视器中的裂隙线将不显示在屏幕上，图像的清晰度可通过聚焦按钮进行调节。（5）拍摄时的瞳孔要求：瞳孔直径≥3.3~4.0mm（非散瞳）。（6）拍摄要求：①先拍摄右眼，再拍摄左眼。②应在暗室情况下进行眼底照片拍摄。③适时要求患者眨眼，以确保角膜清晰。④高度近视患者视网膜图像的聚焦和清晰度，高度近视患者由于后巩膜葡萄肿等原因，可能出现整个拍摄视野无法清晰聚焦的情况。拍摄时应保证视野中病变位置的焦点清晰。

（三）诊断与分期

在内分泌科筛查发现威胁视力的视网膜病变，特别是从防盲的角度考虑，推荐使用2002年国际眼病学会制定的糖尿病视网膜病变分级标准（表15），该标准将糖尿病黄斑水肿纳入到糖尿病视网膜病变中进行管理（表16）。

（四）治疗

1.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。

2.突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，中度、重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医师。

三、糖尿病足病

（一）定义

糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。

糖尿病高危足是指糖尿病患者存在下列的任何一项者［7］：（1）足部畸形或有骨性突出。（2）具有糖尿病神经病变（足部有麻木感、蚁咬感，痛觉及温度觉减弱或消失等）。（3）足底压力有异常升高或分布异常，有胼胝。（4）腿部及足部关节活动异常，走路姿势不正确。（5）足部的动脉搏动减弱或消失。（6）皮肤颜色改变。（7）既往有糖尿病足部溃疡史。（8）独居瘫痪在床、视力障碍、老年性痴呆以及生活不能自理的糖尿病患者。

（二）筛查

糖尿病高危足筛查应包括足外观、神经评估及血管评估。筛查要点及操作规范如下。

1. 足外观：

（1）皮肤干燥情况：①干燥、脱屑：好发于秋冬季节，检查患者小腿皮肤干燥情况，是否有一层皮屑。②皲裂：好发于秋冬季节。好发部位是足跟、足跖外侧等角质层增厚或经常摩擦的部位，临床表现为沿皮纹发展的深浅、长短不一的裂隙，皮损可从无任何感觉到轻度刺痛或中度触痛，乃至灼痛并伴有出血。③足底胼胝：俗称“老茧”，是皮肤长期受压迫和摩擦而引起的手、足皮肤局部扁平角质增生。④鸡眼：足部皮肤局部长期受压和摩擦引起的局限性、圆锥状角质增生。长久站立和行走的人较易发生，摩擦和压迫是主要诱因。好发部位是脚趾上。

（2）真菌感染：包括足癣、湿疹、灰指甲。

（3）畸形：拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之关节倾斜超过10°。夏柯关节也被称为神经性关节炎。关节深部感觉障碍，对于关节的震荡、磨损、挤压、劳倦不能察觉因而也不能自主地保护和避免，而神经营养障碍又可使修复能力低下，使患者在无感觉状态下造成了关节软骨的磨损和破坏，关节囊和韧带松弛无力，易形成关节脱位和连枷关节。关节肿胀、无痛、活动范围超常是本病的重要特征。

（4）溃疡：糖尿病足溃疡主要指糖尿病患者在周围神经病变和周围血管病变的基础上，出现由甲沟炎、足癣、磨破、烫伤、处理老茧不当等原因所造成的足部感染、化脓、溃烂等难以愈合的伤口表现。常见于反复受压的部位如脚趾、足底、足边、足背。

2. 周围神经评估：

（1）触觉检查（10 g尼龙丝）：①在正式检查前，检查者向患者解释检测过程。②检查者取一根特制的 10 g 尼龙丝，先轻触患者手的皮肤，使其熟悉尼龙丝的感觉后，正式进行检测。③患者仰卧位，闭目。④检查者将特制的10 g尼龙丝一头垂直接触患者一脚大拇趾腹，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲（C形弯曲），接触皮肤时间约2 s，询问患者能否感到尼龙丝，并指出部位（确保10 g尼龙丝一头垂直接触患者皮肤，按压用力要适度，正好使尼龙丝弯曲为佳，用力过轻或过重均影响检测结果）。

检测部位：10 g尼龙丝每足检查3个部位（图7），每个部位检查3次。用10 g尼龙丝一端分别置于患者一侧足部的大足趾、前足底内侧和前足底外侧（图7），用手按尼龙丝一端轻轻施压正好使尼龙丝弯曲，持续约1~2 s，患者在闭眼的情况下，回答是否感觉到尼龙丝的压力及部位（左脚或右脚）。每个部位的3次检查中，其中接触2次、不接触1次。并用同样的操作检查患者另一侧足部。

结果评判：①单个部位压力觉判断标准：正确回答单个部位 3 次检测中的2次及以上患者，判断为该部位压力觉存在；错误回答单个部位 3 次检测中的2次及以上患者，判断为该部位压力觉缺失。②左侧或右侧脚的 3 个点的评分标准：在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者压力觉缺失，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。

（2）振动觉检查（128 Hz音叉）：

检测方法：①患者充分放松，下肢伸直，脚放松。②在正式检查前先向患者解释并演示振动感觉阈值检测过程：敲击音叉，将音叉柄部先接触手部关节部位，让其能正确体验振动感觉。③患者仰卧位，闭目。④检查者取128 Hz的音叉，敲击音叉使其振动，将音叉柄垂直接触一侧大拇趾跖趾关节骨质突出处，询问患者振动感觉。⑤患者注意力集中，当感觉到振动时立即告知检查者；振动感觉消失时，再次告知检查者，检查者记录感觉的时限，判断结果。⑥对侧操作相同。

结果评判：①振动觉正常：当患者不能感受到振动时，检查者观察音叉显示≥6 s。② 振动觉减弱：当患者不能感受到振动时，检查者观察音叉显示≤5 s。③振动觉消失：患者未察觉到振动的存在。

（3）踝反射（可选）：以叩诊锤作为工具进行踝反射检查。

检查方法：患者脚放置平面上足背屈30°~45°，或跪在椅子上足自然下垂。用叩诊锤轻叩患者跟腱，以造成足趾跖屈的踝反射。

判断标准：①正常：轻叩即出现足趾下弹的反射。②减弱：重叩才出现反射。③消失：重叩仍无反射出现。

（4）针刺痛觉（可选）：在检测前，先将针头接触受试者手臂部皮肤，让其熟悉“锐利疼痛”的感觉。受试者闭目仰卧，暴露双足皮肤，检查者用针尖在双侧足部皮肤上各任选1个部位，轻轻刺碰，左右侧共2个部位；询问受试者是否能感知刚才那种“锐利疼痛”。

结果评判：疼痛为针刺痛觉存在，不疼痛为针刺痛觉缺失。

（5）温度觉（可选）：在检测前，先将检测棒两端分别接触受试者手臂部皮肤，让其熟悉检测棒两端的“凉觉”和“温觉”。接触时先用非金属端（聚酯端）——温觉，再用金属端——凉觉。受试者平卧位，放松，脱鞋袜，暴露双脚；分别将检查仪两端接触患者足背皮肤任意一点1~2 s进行检测；双侧各检查1次，共2次；

结果评判：能辨别凉温觉者为正常，不能辨别凉温觉者为异常。

3.周围血管评估：足背动脉搏动触诊，患者取平卧位，双腿伸直，检查前，检查者将各项检查过程和要求向患者解释清楚，以取得其充分合作。足背动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在踝关节前方，内、外踝连线中点；拇长伸肌腱与二趾长伸腱之间（位于足背中部大脚趾和第二脚趾之间），寻找并感知是否有足背动脉搏动（图8）。若无则进行胫后动脉扪诊（图9）。

（三）糖尿病足病患者日常生活注意事项

1.保持足部卫生：每天用温水洗足，洗足之前先用手试水温，以免烫伤。不要用刺激性强的洗液。洗足后用棉毛巾尽量擦干并吸干趾缝中的水分，足跟涂润滑油预防皲裂，定期使用乙醇等进行足部消毒，特别是趾间的白霉、浸渍，足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗。

2.要每天检查双足：有无肿胀、破损，注意皮肤的颜色、温度等。

3.预防足部的外伤、烫伤、冻伤：要注意房间或周围环境的保暖，足部不能用热水袋或直接烤火取暖，更不能应用烤灯类物品。要适时修剪趾甲，但不宜过短，边缘磨钝，视力较差者不要自己修剪趾甲。不要自行处理“鸡眼”或自用刀片切割胼胝，更不能用腐蚀性药物处理“鸡眼”、足底水疱。不要过度在胫骨前及足趾间搔抓，以免引起局部感染。不要赤足在地毯或沙滩上行走，更不能赤足在室外，尤其是各种健身场所的卵石路等道路上行走。避免去拥挤的地方，包括公共汽车、地铁、购物场所，防止被人误踩。

4.注意足部的保健，选择合适的鞋袜。户外活动时一定要穿具有保护作用的鞋，不能穿各种拖鞋，凉鞋的暴露部位也不能过多，穿鞋前应习惯性地检查鞋内是否有异物。选择浅色、棉质的袜子，袜口不能过紧，以免妨碍血液循环。

5.每年到医院进行下肢及双足检查，通过专科医师的检查，可了解双足的状态，是否出现神经、血管的病变，对诊断和防止糖尿病足非常重要。

~未完待续~

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