NEJM综述解读：糖尿病足溃疡和复发

中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出新栏目：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第5期由空军总医院的朱迪和杨彩哲教授带来《新英格兰医学杂志》的综述解读。本栏目将持续更新，敬请关注！

2017年6月，《新英格兰医学杂志》发表文章，对糖尿病足溃疡及复发进行了综述，从糖尿病足溃疡的流行病学特点、自然病程、复发和缓解的影响因素及如何降低复发风险几个方面进行了介绍。

流行病学特点

足部溃疡是糖尿病最常见的并发症之一。据统计，糖尿病患者中活动性足部溃疡的患病率为1.7%，年发病率为2.2%~6.3%。国际糖尿病联盟2015年的数据显示，每年约910万~2610万糖尿病患者发展为足部溃疡。

不难理解，具有足部溃疡病史的糖尿病患者比例更高；全球3.1%~11.8%或1290万~4900万的糖尿病患者具有足部溃疡史。19%~34%的糖尿病患者一生中曾患过足部溃疡。

糖尿病足溃疡的自然病程

糖尿病足患者的5年死亡率是未合并足部溃疡的糖尿病患者的2.5倍。半数以上的糖尿病足溃疡合并感染，约20%的中重度糖尿病足感染引起不同水平的截肢。糖尿病足患者截肢后5年死亡率超过70%。

糖尿病足溃疡产生的主要原因是存在周围神经病变的基础上，足部某一区域反复受压而引起。周围血管病变会进一步促进糖尿病足部溃疡的发展。典型的糖尿病足溃疡的发病机制见图1。

溃疡复发和缓解

通过合适的治疗措施，如外科清创、局部减压、控制感染、血运重建，糖尿病足溃疡在很多患者中可以愈合，从而避免了截肢。欧洲数据显示，约77%的糖尿病足溃疡可在1年内愈合。

不幸的是，糖尿病足溃疡在愈合后，复发仍很常见。回顾19项关于糖尿病足复发率的研究发现，约40%的患者在溃疡愈合后1年内出现复发，约60%在3年内复发，约65%在5年内复发（图2）。因此，将糖尿病足伤口闭合称为“缓解（remission）”比“愈合（healed）”更为恰当。

糖尿病足溃疡复发率如此之高的原因是生物性和行为性的。造成溃疡的许多诱因，如周围神经病变、足部畸形、足底压力增加、周围血管病变等，在溃疡愈合后通常仍然存在，会引起溃疡复发。此外，足部溃疡愈合后，很多患者认为他们不再存在足部问题，不再进行随访，不能够及时发现复发的报警征象从而及时治疗。

降低复发风险

因为糖尿病足感染、住院、截肢风险均很高，预防溃疡复发成为目前治疗糖尿病足的重点之一，而充分了解溃疡复发的预测因素很有必要（图3）。糖尿病足溃疡最强的预测因素是足部溃疡史。胼胝、水疱、出血等皮肤损伤的早期表现，也是溃疡复发的预测因素，如果能够及时发现并治疗这些溃疡前病变，可以预防很多溃疡的复发。

此外，一些生物力学因素，如赤脚和穿鞋时足部机械压力，以及穿着护具鞋的的依从性，也是溃疡复发的重要因素。因为这些生物力学因素是可改善的，一些合适的治疗措施对预防溃疡复发有重要的作用。

2015年，糖尿病足国际工作组发表了系统的综述，对预防溃疡复发的措施进行了介绍。

首先，患者教育很重要，需要增加患者对糖尿病足部护理的了解。然而，目前患者教育通常效率低下，需要改进教育手段、加强临床医生培训。

其次，自我管理对预防溃疡复发作用的报告是有限的。家庭监测足部皮肤温度、当双足皮肤温差超过一定程度时及时进行处理，可以有效降低复发性足底溃疡的发病率。

再者，高质量临床证据表明，和标准化的护具鞋相比，持续穿着能够明确减小足底压力的护具鞋可以减少足底溃疡的复发。

此外，对于非手术治疗无效的活动性溃疡患者，足部手术可以有效降低溃疡复发风险。表1显示了5种预防糖尿病足溃疡复发措施的效应量。

治疗的依从性

经证实，治疗的依从性对糖尿病足溃疡的临床结局具有重要影响。有关足底溃疡的临床研究提示，不可拆卸的减压护具同可拆卸的相比能使溃疡愈合速度明显增快。研究表明，遵医嘱（进行专业的足部护理、监测足部温度、穿着治疗性护具鞋）的病人和不遵医嘱者相比，临床结局明显更好（见上表1）。

足底和非足底溃疡的复发

足底溃疡约占足部溃疡的50%，因为神经病变往往导致疼痛反射消失、足底受压更严重而更难预防。非足底溃疡易出现在足趾背侧或远端，这些地方也因神经病变易反复受压，需要合适的鞋子或手术干预以预防复发。周围神经病变、周围血管病变、糖化血红蛋白水平升高等也是非足底溃疡的危险因素。

全面预防策略

上图3及表1所示的干预措施构成了全面预防策略。预防足部溃疡复发需要控制血糖、每1~3周进行专业足部护理、穿着能有效减轻足底压力的鞋子，以及监测足部皮温，有感染征象时及时就诊。

对于存在糖尿病足溃疡史的患者早期发现新的病变（如出血性胼胝）至关重要。对于溃疡的高危因素，一些措施是可以使其消除的。例如，鞋内压力感受器可以监测压力，避免反复受压，降低溃疡复发风险。还有许多临床研究强烈推荐使用家庭温度计，及时根据皮温升高发现溃疡前炎症。

总结

糖尿病足构成了糖尿病患者的巨大负担。这篇综述强调了糖尿病足溃疡愈合后还常复发，提醒大家需要共同关注溃疡预防以及医疗资源再分配，以增加溃疡病史患者的无溃疡时间。溃疡活动期进行积极治疗，缓解期注意足部护理，可以带来更多无溃疡时间、减少病人门诊就诊和住院次数、改善生活质量。

参考文献：N Engl J Med 2017;376:2367-75. (PMID:28614678)

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