坚信的膳食观念可能错了？柳叶刀PURE研究冲击膳食指南！
2017年8月29日，《柳叶刀》及《柳叶刀·糖尿病与内分泌》杂志在线发表了三篇PURE研究的最新结果，研究得到了一些冲击健康饮食观念的发现，例如更高的脂肪摄入(包括饱和脂肪)，与死亡风险降低相关；更高的饱和脂肪摄入和更低的卒中发生风险相关。
此外，研究还发现，高碳水化合物摄入与死亡率风险增加相关(但研究未区分加工和未加工碳水化合物)；更多的水果、蔬菜和豆类摄入与死亡率降低相关，摄入量为375-500g/d有最大获益，再多就不会有额外获益。
前瞻性城市乡村研究(Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE)是一个大型的队列研究，参与者的年龄跨度为35-70岁，入组时间为2003年1月1日至2013年3月31日。包含18个国家(涉及地域包括：北美和欧洲、南美、中东、南亚、中国、东南亚、非洲)，参与者达135335，中位随访时间达7.4年。
一、脂肪、碳水化合物、蛋白质
PURE研究通过食物频率问卷(Validated Food Frequency Questionnaire , VFFQ)记录了135335名参与者的饮食记录。
研究主要结局为总死亡率以及主要心血管事件（包括致死性心血管疾病、非致死性心肌梗死、卒中以及心衰）。次要结局包括所有的心肌梗死、卒中、心血管疾病死亡率以及非心血管疾病死亡率。
根据不同营养物质(包括碳水化合物、脂肪、蛋白质)提供能量的占比，研究对象被分为5个等级(1为最少、5为最多)。研究人员衡量了碳水化合物、总脂肪、每种脂肪(饱和脂肪、不饱和脂肪)的摄入量和心血管疾病、总死亡率的相关性[1]。
主要结果
在随访中，研究人员记录了5796例死亡以及4784例主要心血管事件。
1. 更高的碳水化合物摄入和更高的总死亡率风险相关：相比于等级1(摄入最少，下同)的碳水化合物摄入，等级5的HR=1.28(95% CI 1.12–1.46)，趋势p=0.0001。更高的碳水化合物摄入和心血管疾病、心血管死亡率风险的关联不显著。
2. 无论是总脂肪、还是任一类型脂肪(饱和脂肪、不饱和脂肪)的摄入，都和更低的总死亡率风险相关。相比于等级1，摄入量为第5等级的HR分别为：总脂肪HR=0.77(0.67–0.87)，趋势p<0.0001；饱和脂肪，HR=0.86(0.76–0.99)，趋势p=0.0088；单不饱和脂肪，HR=0.81(0.71–0.92)，趋势p<0.0001；多不饱和脂肪，HR=0.80(0.71–0.89)，趋势p<0.0001。
3. 更高的饱和脂肪摄入和更低的卒中发生风险相关：相比于等级1的饱和脂肪摄入，等级5的HR=0.79(0.64–0.98)，趋势p=0.0498。总脂肪、饱和脂肪以及不饱和脂肪摄入和心肌梗死或心血管死亡率的关联不显著。
4. 总蛋白摄入与总死亡率(HR=0.88,95％CI 0.77-1.00；趋势p=0.0030)和非心血管疾病死亡率(HR=0.85,95％CI 0.73-1.99；趋势p=0.0022)的风险负相关。动物蛋白摄入与更低的总死亡率风险相关，但植物蛋白和总死亡率风险间未发现显著相关。
结论
更高的碳水化合物摄入和更高的死亡风险相关，而总脂肪、各种类型的脂肪和更低的死亡风险相关。总脂肪和每种类型的脂肪和心血管疾病、心肌梗死或心血管疾病死亡率不相关，而饱和脂肪和更低的卒中风险相关。考虑到这种情况，全球的膳食指南应该做出相应的修改。
专家评论：PURE研究挑战健康饮食定义，仍有关键问题值得继续研究[2]
在很多国家，最持久且一致的饮食建议是，限制饱和脂肪酸，使用植物油和复合碳水化合物（包括最近提出的全谷物）来代替动物脂肪。PURE研究的作者Mahshid Dehghan等认为，限制饱和脂肪酸的建议“主要是对一些观察性和临床数据的选择性强调，但一些随机试验和观察性研究并不支持上述结论”。
PURE小组发现，更高的脂肪摄入（包括饱和脂肪酸，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）和动物蛋白，均与死亡率降低具有相关性，而高碳水化合物摄入与死亡率增加相关。
需要探索的关键问题
肉类和乳制品降低死亡率吗？动物制品（包括牛肉、羊肉和乳制品）是PURE研究中大部门人群饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的主要来源。研究发现饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和动物蛋白都与死亡率成负相关，可以简单归因于肉类和乳制品摄入与死亡率降低相关吗？为了回答这一问题，PURE团队需要对不同动物制品与死亡率关系进行更彻底的分析。
哪些碳水化合物与死亡率增加有关？Dehghan等的研究发现，总碳水化合物的高摄入与死亡率增加有相关性。在柳叶刀同期发表的另外一篇文章[3]中，PURE小组报告说，水果、豆类和生蔬菜与死亡率下降有相关性。这种差异表明，加工过的碳水化合物，包括加糖及精制谷物，可能对死亡率增加这一相关性有影响。在未来的文章中，PURE小组应该报告加糖、精制谷物、全谷物和死亡率的相关性。
对血脂与血压的影响
《柳叶刀·糖尿病与内分泌》杂志8月29日在线发表的PURE研究文章[4]，则是探讨膳食营养与血脂及血压的相关性。研究中的一些发现与目前关于降低总脂肪和饱和脂肪的推荐意见有所不同。研究发现，使用碳水化合物来替代饱和脂肪酸以降低饱和脂肪酸摄入，对血脂有明显不利的影响。使用不饱和脂肪代替饱和脂肪酸，可能会改善一些风险标志物(LDL-C和血压)，但也可能会导致另外一些标志物恶化(HDL-C和甘油三酯)。
二、水果、蔬菜和豆类
柳叶刀发表的另外一篇PURE研究报告[3]发现，调整了年龄、性别、研究中心的模型中，更高的水果、蔬菜、豆类总摄入量与主要心血管疾病、心肌梗死、心血管死亡率、非心血管死亡率、总死亡率之间呈负相关。
在调整了其他潜在的饮食和非饮食混杂因素后，效应明显削弱：主要心血管疾病的HR为0.90(0.74–1.10), 趋势p=0.1301；心肌梗死HR为0.99(0.74–1.31)，趋势p=0.2033；卒中HR为0.92(0.67–1.25)，趋势p=0·7092；心血管死亡率HR为0.73(0.53–1.02)，趋势p=0.0568；非心血管死亡率HR为0.84(0.68–1.04)，趋势p=0.0038；总死亡率HR为0.81(0.68–0.96)， 趋势p<0.0001。
相比参照组，每天摄入3-4份水果、蔬菜、豆类(相当于375-500g/d)的总死亡率HR最低(0.78, 95% CI 0.69–0.88)，超过这个量，HR没有出现进一步的显著降低。
单独来看，水果摄入与更低的心血管、非心血管和总的死亡率风险相关，豆类摄入与非心血管死亡和总死亡率呈负相关（完全调整模型中）。生蔬菜摄入与更低的总死亡率风险有强相关，而经过烹饪的蔬菜，效应会有所削弱。
研究结论
摄入更多的水果、蔬菜、豆类，与更低的非心血管死亡率和总死亡率风险有相关性。每天摄入3-4份（相当于375-500g/天），能最大程度地降低非心血管死亡率及总死亡率。
参考文献：
1. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3
2. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32241-9
3. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32253-5
4. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30283-8
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