2017ACC/AHA高血压指南发布！(超多要点+全文下载)
2017年11月13日，美国心脏协会(AHA)官网上发布了2017高血压临床实践指南，包括完整版(Full Text)，简洁版(Executive Summary)以及对证据的系统综述(Systematic Review)。
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以下为指南的推荐要点整理。
高血压的定义
血压应被分类为：血压正常、血压升高、1期或2期高血压，用以预防和治疗高血压。
高血压的测量
1. 诊室血压的准确测量
为了高血压的诊断和管理，推荐合适的方法来准确测量和记录血压。(测量血压的关键步骤清单详见原文的表8)
2. 诊室外血压测量以及自我监测
推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断，并可用于调整降压药的使用。
3. 隐匿性高血压和白大衣高血压
对于未经治疗、SBP超过130mm Hg但低于160mm Hg，或者DBP超过80mmHg但低于100mm Hg的成人，在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压，是合理的。
针对有白大衣高血压的成人，定期通过ABPM或HBPM进行监测，以检测是否转为持续性高血压，是合理的。
对于正在治疗的高血压患者，诊室血压读数未达标，HBPM读数提示存在明显的白大衣效应，使用ABPM可有助于确认。
诊室血压测量中，未经治疗的SBP始终在120-129mm Hg，或者DBP始终在75-79mm Hg的成人，使用HBPM或ABPM来筛查隐匿性高血压是合理的。
对于使用多种药物治疗高血压的患者，诊室血压超过目标值10mm Hg以内，通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应，可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者，诊室血压读数达标，如果患者存在靶器官损害或者整体CVD风险增加，使用HBPM来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压，可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者，HBPM读数升高，提示存在隐匿性未治愈高血压的可能，在强化降压药物治疗之前，使用ABPM进行确诊可能是合理的。
高血压的原因
1. 继发性高血压
当患者存在原文中表13中所列的临床表现和体格检查发现，或者患者存在难治性高血压，推荐进行继发性高血压的筛查。(表13内容较多，这里不再具体列出，感兴趣的伙伴请看原文)
如果持续性高血压患者的某种继发性高血压筛查结果为阳性，将该患者转诊至治疗此类继发性高血压有经验的医生处，以进行确诊和治疗，可能是合理的。
2. 原发性醛固酮增多症
在高血压成人中，存在下列任一情况时，推荐筛查原发性醛固酮增多症：难治性高血压，低钾血症，偶然发现肾上腺肿块，早发高血压家族史，或者年轻时卒中(<40岁)。
当对成人患者筛查原发性醛固酮增多症时，推荐使用血浆醛固酮与肾素活性比值。
对于原发性醛固酮增多症筛查阳性的高血压成人患者，推荐转诊至高血压专科或内分泌专科以进一步评估和治疗。
3. 肾动脉狭窄
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，推荐使用药物治疗。
对于药物治疗失败的肾动脉狭窄患者，以及非动脉粥样硬化性疾病的患者(包括纤维肌性发育不良)，考虑进行血运重建(经皮肾动脉血管成形术和/或放置支架)可能是合理的。
4. 阻塞性睡眠呼吸暂停
对于存在阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者，持续正压通气(CPAP)用以降压的有效性还未确认。
非药物干预
血压升高或高血压的超重或肥胖成人，推荐进行减重以降低血压。
血压升高或高血压成人，推荐对心脏有益的饮食，例如DASH饮食，可帮助达到目标体重。
血压升高或高血压成人，推荐减少钠摄入。
血压升高或高血压成人，推荐补充钾，最好通过膳食调整来补充，除非患者存在CKD或使用了减少钾排泄的药物。
血压升高或高血压成人，推荐规划一个结构化的锻炼计划以增加体力活动。
血压升高或高血压成人若目前饮酒，推荐每天不超过2个(针对男性)和1个(针对女性)标准饮酒量。(1标准饮酒量大概包含14g纯酒精)
高血压的治疗
1. 血压目标值以及评估CVD风险以指导高血压治疗
对于有临床CVD以及SBP≥130mm Hg或DBP≥80mm Hg的患者，推荐使用降压药物进行二级预防；10年ASCVD风险≥10%以及SBP≥130mm Hg或DBP≥80mm Hg的患者，推荐使用降压药物进行一级预防。
无CVD病史、10年ASCVD风险<10%以及SBP≥140mm Hg或DBP≥90mm Hg的患者，推荐使用降压药物进行CVD的一级预防。
2. 初始血压评估后的随访
血压升高或者1期高血压的成人，10年ASCVD风险<10%，推荐使用非药物治疗进行管理，3-6个月内重复评估血压。
1期高血压的成人患者，10年ASCVD风险≥10%，起始应非药物治疗联合降压药物治疗，1个月内重复评估血压。
2期高血压成人患者应在初始诊断后1个月内通过医疗人员进行评估，起始进行非药物治疗联合降压药物治疗(两种不同类别的药物)，1个月内重复评估血压。
血压非常高(例如，SBP≥180mm Hg或DBP≥110mm Hg)的成人患者，推荐评估后迅速进行降压药物治疗。
血压正常的成人，每年重复评估是合理的。
3. 药物治疗的一般原则
同时使用ACEI，ARB，和/或肾素抑制剂是潜在有害的，不推荐用于治疗高血压。
4. 高血压患者的血压目标
确诊为高血压，已知有CVD或者10年ASCVD风险≥10%，推荐血压目标为＜130/80mm Hg。
确诊为高血压，无CVD风险增加的其他标志物，血压目标为＜130/80mm Hg可能是合理的。
5. 起始药物的选择
对于起始降压药物的选择，一线药物包括噻嗪类利尿剂，CCB和ACEI/ARB。
对于2期高血压、血压超过目标值20/10mm Hg的成人，推荐起始使用两种不同类别的一线降压药物(两种单药或者固定复方制剂)。
1期高血压患者，血压目标值<130/80mm Hg，起始使用一种降压药物单药治疗是合理的，可通过剂量调整和顺序添加其他药物，以达到降压目标。
6. 开始降压药物治疗后的随访
患者如果开始一种新的或者调整过的降压药物方案，应该每月随访评估依从性以及治疗效果，直到血压达标。
7. 改善血压控制的监测策略
起始降压药物治疗后的随访和监测，应该包括帮助改善血压的系统性策略，包括使用HBPM，团队为基础的诊疗，以及远程医疗策略。
合并其他疾病的高血压患者
1. 稳定性缺血性心脏病（SIHD）
患有SIHD和高血压的患者，推荐血压目标值为<130/80mm Hg。
患有SIHD和高血压(≥130/80mm Hg)的患者，应使用药物(如指南导向药物治疗(GDMT)的β受体阻滞剂，ACEI或ARB)治疗关键疾病(如既往心梗，稳定性心绞痛)作为一线治疗，按需添加其他药物(如二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂，和/或盐皮质激素受体拮抗剂)以进一步控制高血压。
存在心绞痛和持续性未控制高血压的SIHD患者，推荐在GDMT的β受体阻滞剂基础上添加二氢吡啶类CCB。
发生过心梗或急性冠脉综合征的患者，持续GDMT的β受体阻滞剂超过3年，作为高血压的长期治疗，是合理的。
3年前发生过心梗，以及有心绞痛的冠心病[不伴射血分数下降的心衰(HFrEF)]患者，或许可考虑β受体阻滞剂和/或CCB来控制血压。
2. 心衰
心衰风险增加的高血压患者，最佳血压目标应该<130/80mm Hg。
患有HFrEF的高血压患者，应该通过GDMT来达到血压<130/80mm Hg。
非二氢吡啶类CCB不推荐用于患有HFrEF的高血压患者。
出现容量超负荷症状的射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，应考虑利尿剂来控制高血压。
有持续性高血压的HFpEF患者，对容量超负荷进行控制后，应处方ACEI/ARB和β受体阻滞剂，以达到SBP<130mm Hg。
3. 慢性肾病
同时有高血压和CKD的患者，应当治疗使血压<130/80mm Hg。
同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，使用ACEI治疗是合理的，以减缓肾脏疾病进展。
同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上，或者1期/2期伴蛋白尿)，如果不能耐受ACEI，使用ARB可能是合理的。
4. 肾移植后高血压
肾移植后，治疗高血压患者达到血压<130/80mm Hg是合理的。
肾移植后，在改善GFR和肾存活的基础上使用钙拮抗剂治疗高血压，是合理的。
5. 脑血管疾病
急性脑出血
SBP超过220mm Hg的脑出血(ICH)患者，持续静脉药物输注并密切血压监测以降低SBP，是合理的。
自发性ICH患者，急性事件发作6小时内，SBP在150mm Hg和220mm Hg之间，立即将SBP降低至140mm Hg以下对于减少死亡或严重残疾是无益的，可能还潜在有害。
急性缺血性卒中
急性缺血性卒中和血压升高的患者，可以使用静脉组织纤溶酶原激活剂时，应在起始溶栓治疗前将血压缓慢降低至185/110mm Hg以下。
对于急性缺血性卒中的患者，在使用静脉组织纤溶酶原激活剂前，血压应降低至185/110mm Hg以下，至少在起始药物治疗后的头24个小时内维持在180/105mm Hg以下。
血压超过140/90 mm Hg且神经稳定的患者，住院期间开始或者重新开始降压治疗是安全和合理的，可以改善长期血压控制，除非存在禁忌。
血压≥220/120mm Hg、未接受静脉内阿替普酶或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，头48-72小时内开始或重新开始降压治疗的益处还不明确。在卒中发作后的头24小时内将血压降低15%可能是合理的。
血压＜220/120mm Hg、未接受静脉溶栓或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，急性缺血性卒中发作后的头48-72小时内开始或重新开始降压治疗，对于预防死亡或残疾是无效的。
6. 糖尿病
对于同时有糖尿病和高血压的患者，血压≥130/80mm Hg应起始降压药物治疗，血压目标为＜130/80mm Hg。
对于同时有糖尿病和高血压的患者，所有一线降压药物(即利尿剂，ACEI，ARB和CCB)都是有用和有效的。
对于同时有糖尿病和高血压的患者，存在蛋白尿时，或许可考虑ACEI或ARB。
妊娠期女性
高血压女性怀孕后，或者计划怀孕，应在妊娠期过渡到使用甲基多巴，硝苯地平，和/或拉贝洛尔。
高血压女性怀孕后，不应该再使用ACEI，ARB，或直接肾素抑制剂。
更详细的内容，伙伴们快去查看指南全文吧！
AHA指南官网链接：
http://professional.heart.org/professional/GuidelinesStatements/UCM_316885_Guidelines-Statements.jsp
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