全球甲亢和甲减地图，各类数据尽在这篇Nature综述！
近期，《Nature Reviews Endocrinology》杂志（影响因子：20.265）发布了题为《Global epidemiology ofhyperthyroidism and hypothyroidism》的综述，盘点甲亢和甲减的全球发病率和患病率数据，并重点关注了地域差异以及环境因素的影响。
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碘充足/缺乏在甲状腺功能障碍的发生中起着关键作用，当然，还有其他危险因素，包括遗传因素、种族、性别、吸烟状况、饮酒、存在其他自身免疫性疾病、服用某些药物等，也都影响着甲状腺疾病的发生（表1）。
表1. 甲减和甲亢的危险因素
甲亢的流行病学
在碘充足地区，临床甲亢的患病率在0.2%-1.3%之间。1977年，英国Whickham研究显示，甲亢的发病率估计在100-200/10万人年，女性患病率为2.7%，男性患病率为0.23%。
2002年美国营养与健康调查（NHANES III）显示，普通人群中有0.5%检测出临床甲亢，有0.7%检测出亚临床甲亢，整体患病率为1.3%。来自瑞典、丹麦、挪威和日本的几个研究，也报告了类似的发病率和患病率。针对欧洲研究的Meta分析显示，估计的平均患病率为0.75%，发病率为51/10万人年。
全球不同地区的甲亢流行病学状况
很难直接比较不同国家甲状腺功能紊乱的患病率和发病率，因为不同国家的诊断界值、检测灵敏度以及选择的研究人群都存在差异（表2）。欧洲和美国的甲亢患病率大致相当（0.7% vs 0.5%）。在澳大利亚，2016年报告的患病率略低，临床和亚临床甲亢均为0.3%，2010年报告的甲亢5年发病率估计为0.5%。
表2. 碘充足和碘缺乏国家甲亢的发病率和患病率
通常来讲，甲亢发病率与当地人口碘营养状况相关，碘缺乏国家的甲亢发病率较高，主要是老年人中结节性甲状腺疾病发生风险高（图1）。例如，在意大利南部一个碘缺乏的村庄，1999年报告甲亢的患病率为2.9%，主要是由于毒性结节性甲状腺肿病例过多造成的。中国的一项横断面研究显示，碘缺乏地区临床和亚临床甲亢患病率要高于碘充足地区。
图1. 临床甲亢患病率地图（当无代表性人群时使用选择性人群数据）。该地图基于流行病学样本，如果该国家有多个研究，则计算平均值。红色越深，甲亢患病率越高。
病因和临床表型
Graves病是碘充足人群甲亢的最常见原因。其他常见原因包括毒性结节性甲状腺肿和自主性高功能甲状腺结节。甲亢不太常见的原因包括甲状腺炎、垂体促甲状腺激素腺瘤和药物引起的甲亢。在碘充足的国家，Graves病占甲亢患者的70-80%，而在碘缺乏地区，Graves病占甲亢患者的50%，另外一半归因于结节性甲状腺疾病。
甲亢的临床表现也显示出地理差异。与结节性疾病相比，Graves病患者年龄更小，甲状腺激素水平更高，更易表现为临床甲亢而非亚临床甲亢。毒性多结节性甲状腺肿流行的地区，甲亢相关的心血管并发症更为常见，部分原因是因为结节性甲状腺肿的患者通常年龄较大。
种族似乎也影响某些并发症的发生。例如，白种人的Graves眼病发病率是亚洲人的6倍。此外，甲亢罕见的严重并发症——甲状腺毒性周期性麻痹，在亚洲男性中更为常见。在中国和日本，该疾病的发病率为2%，而北美只有0.2%。该疾病的遗传因素也被广泛研究，在中国和日本的患者中，已经确定了某些HLA单倍型变异，例如DRw8, A2, Bw22, Aw19和 B17等。
亚临床甲亢
精确估计亚临床甲亢的患病率很困难，因为流行病学研究使用了不同的诊断阈值。研究报告的数值从1%到5%不等。NHANES III研究的数据显示在20-39岁和＞80岁出现双峰，女性更易出现亚临床甲亢。在亚洲，亚临床甲亢的患病率为0.43%-3.9%。全球来讲，亚临床甲亢的最大危险因素除了左甲状腺素的使用外，就是碘缺乏。碘充足地区的亚临床甲亢患病率约为3%，碘缺乏地区为6-10%，主要是由于更易发生毒性结节性甲状腺肿。
妊娠期甲亢
估计妊娠期临床甲状腺毒症的发病率为0.2%，亚临床甲状腺毒症的发病率为2.5%。孕早期发生甲亢的风险最大。Graves病是妊娠期甲状腺毒症的最常见原因。妊娠期甲亢的发病率可能被高估，因为研究中纳入的妊娠期甲状腺毒症病例，通常为孕早期发生的良性、一过性紊乱。
甲亢的治疗
抗甲状腺药物、放射性碘和手术的选择，会对甲减的流行病学情况产生一定的影响，因为放射性碘和手术可能会导致永久性甲减。与欧洲不同的是，美国医生通常优先选择放射性碘而不是抗甲状腺药物。美国甲状腺协会调查的对象中，三分之二使用放射性碘作为Graves病的主要治疗方式，而欧洲和英国甲状腺协会的调查对象中，只有20%表示会将放射性碘作为主要疗法。
在韩国，10%医疗工作者推荐甲状腺切除术为Graves病的一线疗法，而欧洲和美国则基本不将其作为一线疗法。在非洲国家，因为放射性同位素的可获得性有限，甲状腺毒症的治疗一般采用抗甲状腺药物或手术。
甲减的流行病学
甲减的全球患病率情况详见图2。碘缺乏和自身免疫性疾病（桥本甲状腺炎）占原发性甲减的绝大部分。全球三分之一人口居住在碘缺乏地区，严重碘缺乏对胎儿和儿童神经发育有严重的影响，妊娠期碘缺乏对后代认知功能也会产生影响。此外，即使在普通人群中碘充足，由于妊娠期碘需求量增加，也有可能出现妊娠期碘缺乏。
图2. 临床甲减患病率地图（当无代表性人群时使用选择性人群数据）。该地图基于流行病学样本，如果该国家有多个研究，则计算平均值。蓝色越深，甲亢患病率越高。
在碘充足国家，甲减的患病率为1%-2%，85岁-89岁人群可上升至7%。女性的甲减患病率约为男性的10倍。挪威的数据显示，未经治疗的临床甲减患病率降低至0.1%，相比1990年代下降了84%。在英国，2001年到2009年，治疗原发性甲减的左甲状腺素新处方率增加了1.74倍。
全球不同地区的甲减流行病学情况
在欧洲，普通人群中临床甲减的患病率为0.2%到5.3%，美国为0.3%到3.7%（表3）。英国的一项大型纵向队列显示，女性甲减的发病率为3.5-5.0/1000人，男性为0.6-1.0/1000人。西班牙进行的一项调查称，治疗中的甲减、未经治疗的亚临床甲减、未经治疗的甲减，患病率分别为4.2%，4.6%和0.3%。在NHANES III研究中，甲减的整体患病率为4.6%。
过去十多年来，中国亚临床甲减的患病率显著增加（16.7% vs 3.22%），甲状腺过氧化物酶抗体阳性人群也同样增加（11.5% vs 9.81%）。印度2013年一项大型横断面研究也显示，甲减患病率非常高（10%）。
表3. 碘充足和碘缺乏国家甲减的发病率和患病率
妊娠期甲减
在碘充足地区，妊娠期甲减的患病率约为2%。妊娠前20周亚临床甲减与流产风险增加具有相关性，妊娠期单纯性低甲状腺素血症与不良妊娠结局具有相关性。针对妊娠期亚临床甲减和单纯性低甲状腺素血症的随机对照试验显示，使用左甲状腺素治疗对产科结局未发现明显益处，不过这些研究中，左甲状腺素是在妊娠早期快结束时才开始服用。妊娠期进行普遍性甲状腺筛查仍是有争议的。
药物性甲减
有些药物可引起甲减，最受关注的药物是锂盐、胺碘酮和酪氨酸激酶抑制剂。5-15%接受锂盐治疗的患者会出现甲减。在碘充足地区，胺碘酮引起的甲减可能比胺碘酮引起的甲状腺毒症更为常见，前者的发生率约为6.9-22%，后者为2%-12.1%。
免疫检查点抑制剂，已成为众多晚期癌症的关键疗法，常见的药物有CTLA4抗体，例如伊匹单抗；PD1抗体，例如nivolumab和pembrolizumab；PD-L1和PDL2抗体，例如atezolizumab和durvalumab。有研究报道，服用伊匹单抗的患者甲减发生率为1.5%到6.8%，nivolumab为9%-10.8%，durvalumab为5.5%-9.6%。nivolumab和伊匹单抗联合治疗中，甲减的发生率更高，为4-27%。
Alemtuzumab是治疗多发性硬化的一种新药物，也会导致较高的甲减发生率。使用酪氨酸激酶抑制剂患者发生甲减的风险也增加，在治疗期间，有27%的患者需要服用左甲状腺素。
表4. 碘补充及甲亢和甲减流行病学的研究汇总
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