证据盘点 | 甲状腺疾病患者的饮食建议
甲减、甲亢和甲状腺结节等甲状腺疾病在临床上比较常见。在临床诊疗中，你有没有遇到过甲状腺疾病患者咨询：医生，我饮食上需要注意什么？
甲状腺功能减退
目前，临床常用左甲状腺素来治疗甲减。但需要注意的是，多种食物会对口服左甲状腺素的肠道吸收产生干扰作用。因此，建议患者错开用药和就餐的时间，从而保证左甲状腺素的实际药效[1]。
在接受甲状腺激素替代治疗后，多数患者的甲减症状可以得到缓解，但仍有少数患者症状持续存在。这些患者多希望寻求其他治疗手段，如饮食干预。常见的饮食干预方法包括补充多种微量元素、维生素或矿物质，也有一些饮食限制。一些桥本甲状腺炎患者希望找到能特异性降低甲状腺素自身抗体的途径，他们可能会询问补充碘和硒的相关事宜，以及食用十字花科蔬菜和大豆的潜在风险。
甲状腺功能亢进
甲亢常见的治疗方法包括抗甲状腺药物、放射性碘治疗和甲状腺手术，这些方法各有利弊，在此不再赘述。既往研究提示，血清促甲状腺素抗体可诱发或加重Graves病；而膳食碘和硒可调节这些甲状腺相关抗体的含量。此外，甲状腺结节患者应及时随访观察碘摄入水平，降低由碘诱发甲亢的风险。
甲状腺结节
甲状腺结节往往是在影像学检查中被偶然发现的。由于其恶性比例仅为7%-15%，临床建议根据结节大小和影像特征综合判断是否进行甲状腺结节的穿刺活检。如果高度怀疑结节是恶性肿瘤，或虽确诊为良性肿瘤但已出现前颈部压迫症状，可进行甲状腺手术。如果活检提示良性或存在非可疑的甲状腺结节，应定期进行超声随诊。为缓解症状，非手术患者常常希望通过饮食调节或其他方法来缩小甲状腺结节的体积。
那么，甲状腺疾病的患者在饮食上应该注意什么呢？
碘
甲状腺产生甲状腺素的过程需要充足的游离碘，主要通过日常膳食获取，常见来源包括碘盐、海鲜（海藻和鱼）、一些面包和谷物。美国推荐的膳食中营养素供给标准（RDA）为成人碘摄入150μg/d、孕妇220μg/d、哺乳期妇女290μg/d[2]。一般来说，碘含量不会直接标记在食品包装上，人们很难通过膳食直接估计每日的碘摄入量。从临床经验来看，正常饮食可以满足每日的碘需求，但有特殊饮食习惯的人，如素食者，常需要额外补充才能满足RDA的要求[3]。
我们有时候会在药店看到标有“甲状腺健康用碘”的片剂药物，但这种药通常单剂量就包含几百倍于每日推荐剂量的碘。同时，我们也能看到一些标有“用于甲状腺支持”的产品，如螺旋藻、海带片剂或口服液等。
一般来说，我们并不建议患者服用这类药品。因为碘过量摄入并不太可能改善患者的甲状腺疾病状况，反而可能加剧他们的病情。研究显示，部分健康人在过量碘暴露后可出现甲亢或甲减的症状，慢性碘过量还可诱发自身免疫性甲状腺炎；同时，存在甲状腺病史的患者更容易出现碘诱发的甲状腺功能障碍。因此，美国甲状腺协会推荐避免服用包含＞500μg/d碘的补充剂[4]。
致甲状腺肿物质
致甲状腺肿物质是指任何能导致甲状腺肿、增大甲状腺的物质。这类物质通常通过抑制生成甲状腺素的碘或其他成分来发挥作用。最常见的食用性致甲状腺肿物质是十字花科蔬菜和豆制品。
十字花科蔬菜
十字花科蔬菜，主要包括西兰花、卷心菜、球芽甘蓝、羽衣甘蓝、萝卜、白菜花、绿甘蓝和白菜等。这类蔬菜富含硫代葡萄糖苷，可产生磺胺甲烷和具有抗癌性能的苯乙基和吲哚异硫氰酸酯。但同时，硫代葡萄糖苷中的硫氰酸代谢物又可抑制甲状腺素的合成。因此，尽管食用十字花科蔬菜对健康有益，但长期大量食用这类蔬菜可能会诱发或加重甲减症状。
目前我们并不清楚每日食用多少十字花科蔬菜会对甲状腺功能产生负面影响。一项针对5位甲状腺功能正常受试者的研究显示，经过连续7天，每天饮用两次430克羽衣甘蓝汁后，受试者平均6小时甲状腺放射性碘摄取量比基线水平降低2.52%，但血清甲状腺功能检查无异常[5]。中国曾报道过一项极端病例，一位88岁妇女为控制血糖，连续几个月，每天食用1.0-1.5kg生白菜，最后发展为粘液性水肿昏迷[6]。
以上研究结果只能提示，长期大量摄入十字花科蔬菜可能降低甲状腺素的产生，但我们并没有充分的数据指导甲状腺功能障碍患者如何食用十字花科蔬菜。在临床实践中，我们也并不建议要求甲减患者停止食用十字花科蔬菜，而是建议患者均衡饮食，合理食用即可。
豆制品
豆浆、豆腐、酱油、豆豉以及味噌等豆制品中含有异黄酮，可抑制甲状腺素合成所需的甲状腺过氧化物酶。因此，部分学者认为，甲状腺功能正常人群食用豆制品可增加甲减发病风险，而接受甲状腺激素替代治疗的甲减患者在食用豆制品后应增大药物剂量。
既往研究显示，在食用碘充足的地区，甲状腺功能正常人群食用豆制品后血清甲状腺功能无异常[7]。但也有一个特殊的例子是，如果给先天性甲减患儿食用大豆配方奶粉，应适当增加左甲状腺素的治疗剂量，从而保证患儿的甲状腺素需求[8]。
在临床实践中，我们并没有充分的理由要求成年甲减患者禁食豆制品，患者正常食用豆制品是合理的。
其他微量元素
硒
硒是一种可以影响甲状腺素代谢的微量元素，富含于海鲜和动物器官之中，可以通过食用面包、谷物、肉类、家禽、鱼类、鸡蛋及坚果获得。美国推荐的膳食中营养素供给标准为成人每日硒摄入55μg，容许上限为每日400μg。虽然硒毒性并不常见，但具有典型症状，如恶心、指甲变色变脆或脱落、脱发、疲劳、易怒以及口臭（通常为蒜味口臭）等。
一些研究表明，自身免疫性甲状腺疾病患者补充硒有益于疾病改善，欧洲女性的甲状腺肿和甲状腺结节发病风险增加也与硒缺乏有关[9]。在硒严重缺乏地区，每日允许硒补充量可达100μg[10]。但是，现有研究并不支持为治疗Graves病、降低血清甲状腺抗体浓度或维持正常甲状腺功能而要求患者常规补充硒。
在临床实践中，我们一般不会仅仅因为甲状腺疾病就要求患者补充硒。但基于欧洲甲状腺协会和Graves眼病欧洲组的建议，我们会对Graves眼病患者进行为期6个月的硒补充，从而改善患者的症状和生活质量[11]。
锌、铜、镁
目前，锌、铜和镁在甲状腺素合成和代谢中的作用并不明确。一项Meta分析显示，硒、铜和镁与甲状腺癌有关[12]。但美国国家健康和营养调查（2011-2012）的结果提示，锌、铜和硒与血清游离甲状腺素或甲状腺素总量的相关性结果并不一致[13]。鉴于这种情况，我们不建议仅为了改善甲状腺功能而补充这些微量元素。
其他饮食建议
目前也有一些针对甲状腺疾病的其他饮食建议，只是研究依据相对不足，我们在这里仅做简要介绍。既往研究显示，咖啡会降低口服左甲状腺素的吸收，但咖啡、茶以及酒精对甲状腺癌看起来并无影响[14]。维生素D对甲状腺疾病的预防和治疗作用也尚不清楚[15]。
有些学者主张无麸质饮食、无糖饮食以及益生菌可以改善甲状腺功能。一项小规模研究结果显示，34位女性在无麸质饮食6个月后，血清甲状腺抗体浓度降低[16]。但相关研究的证据力度不足，尚有很多未能解决的问题，亟待开展更加深入的研究。
参考文献
1. Thyroid. 2014;24:1670-1751
2. Institute of Medicine of the NationalAcademies. Dietary Reference Intakes: The Essential Giude to NutrientRequirements. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.
3. J Clin Endocrinol Metab.2011;96:E1303-E1307.
4. Thyroid. 2015;25:145-146.
5. Endocr Pract. 2017;23:885-886.
6. N Engl J Med. 2010;362:1945-1946.
7. Thyroid. 2006;16:249-258.
8. J Am Coll Nutr. 1997;16:280-282.
9. Nat Rev Endocrinol. 2011;8:160-171.
10. Thyroid. 2017;27:597-610.
11. Eur Thyroid J. 2016;5:9-26.
12. Biol Trace Elem Res. 2015;167:225-235.
13. Biol Trace Elem Res. 2014;159:87-98.
14. Cancer Causes Control. 2003;14:773-785.
15. Int J Mol Sci. 2017;18(9). pii: E1949.
16. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Jul30. doi: 10.1055/a-0653-7108.
文章整理自：The Thyroid Diet: Is There Such a Thing? Medscape. August 27, 2018
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