NEJM：美国首个新型冠状病毒感染患者的诊疗全过程
2020年1月31日，新英格兰医学杂志（NEJM）发布了一篇题为“First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States”的文章，介绍了美国首例确诊的新型冠状病毒（2019-nCoV）感染患者，描述了该病人的诊断、病情进展和诊疗过程，包括该患者在进展至肺炎时最初的轻度症状。
在治疗时，医生给予患者尚未获批的药物Remdesivir（瑞德西韦，吉利德在研药物）进行试验性治疗，患者病情迅速得到控制。据最新报道，吉利德正在配合中国卫生部门开展一项随机、对照试验，以确定使用Remdesivir治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191
2020年1月19日，一名35岁男子到华盛顿州斯诺霍米什县的一家诊所就诊，患者主诉咳嗽和自我感觉发热4天。
患者在诊所候诊室时已带上口罩，等待大约20分钟，被带到检查室接受病情评估。患者透露曾到武汉探望家人，于1月15日返回华盛顿。他表示从美国CDC看到有关新型肺炎的警报，由于其症状和旅行史，因此来就诊。
除了有高甘油三酯血症病史外，患者身体健康，且不吸烟。体格检查显示患者体温37.2°C，血压134/87mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率16次/分，氧饱和度96%。肺部听诊显示干啰音，胸片无异常（图1）。
图1. 患者胸片
患者的甲型和乙型流感快速核酸扩增测试（NAAT）为阴性。采集鼻咽拭子标本，通过NAAT检测病毒性呼吸道病原体。48小时内获得结果，所有检测的病原体均显示阴性，包括甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒，和已知会导致人患病的四种常见冠状病毒株（HKU1、NL63、229E、OC43）。
基于患者的武汉旅行史，立即通知当地和州卫生部门。华盛顿卫生部与急诊医生上报了CDC紧急行动中心。患者表示没有去过华南海鲜市场，也表示在中国旅行期间没有与患病者有过接触，CDC工作人员采集了患者的血清、鼻咽和口咽拭子样本，进行2019-nCoV检测。采集样本后，患者被进行家庭隔离，并由当地卫生部门进行监测。
2020年1月20日，CDC证实通过rRT-PCR分析，患者鼻咽和口咽拭子检测为2019-nCoV阳性。患者被送往普罗维登斯地区医疗中心进行临床观察。
入院时，患者报告持续咳嗽，并恶心和呕吐两天，但没有呼吸急促或胸痛。生命体征在正常范围内。体格检查发现患者粘膜干燥，其余检查无明显异常。入院后，患者接受支持治疗，包括生理盐水，以及昂丹司琼以缓解恶心。
住院的第2到5天（患者患病的第6-9天），患者生命体征基本保持稳定，除了出现间歇性发热和心动过速（图2）。
图2. 患者的症状和体温随着时间的进展情况
患者持续报告有咳嗽，并出现疲劳症状。在住院第二天的下午，患者出现一次腹泻，且腹部不适，晚上又出现一次稀便。收集粪便样本，以及鼻咽、口咽和血清进行rRT-PCR测试。粪便样本和两个呼吸道标本均检测为2019-nCoV阳性，但血清仍为阴性。
此期间患者的治疗基本为支持性治疗。对症治疗包括解热，每4小时650 mg对乙酰氨基酚和每6小时600 mg布洛芬。患者因持续咳嗽还服用了600mg愈创甘油醚。
患者住院第3天和第5天（即患病第7天和第9天）的实验室结果显示白细胞减少，轻度血小板减少和肌酸激酶升高（表1）。此外，肝功能指标也有所变化：住院第5天时，碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高。
表1. 实验室检查结果
患者住院第3天（患病第7天）时，胸片仍未显示浸润或异常表现（图3）。但是，在住院第5天（患病第9天）晚上的胸片显示，左肺下叶有肺炎表现（图4）。
图3. 患者住院第3天（患病第7天）的胸片
图4. 患者住院第5天（患病第9天）的胸片
影像学表现与患者住院第5天晚上开始的呼吸状态变化相吻合，当时患者未吸氧状态下血氧饱和度为90%。住院第6天时，患者开始吸氧。鉴于患者临床表现的变化，考虑到还有可能是医院获得性肺炎，开始对患者使用万古霉素（1750mg负荷剂量，之后每8小时静脉给药1g）和头孢吡肟（每8小时静脉给药一次）。
住院第6天（患病第10天），胸片显示两肺均有基底区条状阴影，与非典型肺炎相符（图5），且听诊时两肺均有啰音。
图5. 住院第6天（患病第10天）的胸片
患者持续高热，医生决定给予试验性抗病毒疗法。在住院第7天晚上开始静脉给予remdesivir（瑞德西韦，一种研发中尚未获批的新型核苷类似物），未观察到不良反应。当天晚上停用了万古霉素，并于第二天停用了头孢吡肟。
住院第8天（患病第12天），患者状况有所改善。患者停止吸氧，氧饱和度为94%到96%。双肺啰音已消失。患者食欲也得到改善，除了间歇性干咳和流涕外，无其他症状。
截止到2020年1月30日，患者仍在住院。患者已无发热，除咳嗽外，其他症状均已缓解，咳嗽程度也正在减轻。
表2. 患者检测新型冠状病毒RC-PCR的结果
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吉利德在研药物Remdesivir正用于新型冠状病毒试验性治疗
来源：新京报；时间：2020-02-01
美国时间1月31日，吉利德科学全球首席医疗官Merdad Parsey博士代表公司发布声明，公司正与全球卫生机构密切合作，提供在研药物Remdesivir（瑞德西韦）用于试验性治疗，以支持应对新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的暴发。
根据声明，吉利德与美国食药监局（FDA）、美国疾病控制和预防中心（CDC）、美国卫生和公共服务部（DHHS）、中国疾病预防控制中心、中国国家药品监督管理局（NMPA）、世界卫生组织（WHO）、美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）等组织机构以及研究人员和临床医生一起，在抗病毒领域贡献其资源，帮助患者和各界共同抗击2019-nCoV。
Remdesivir（瑞德西韦）尚未在任何国家获得批准上市，其安全性和有效性也未被证实。Remdesivir（瑞德西韦）是在研药物，没有针对2019-nCoV的数据。在没有任何已获批的治疗方案的情况下，治疗医生权衡了风险和获益后提出用药请求，在当地监管机构的支持下，吉利德提供了试验性药物Remdesivir（瑞德西韦），用于少数2019-nCoV感染者的急症治疗。
目前，吉利德也正在配合中国卫生部门开展一项随机、对照试验，以确定使用Remdesivir（瑞德西韦）治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。吉利德也在推进使用2019-nCoV病毒样本对Remdesivir（瑞德西韦）进行适当的实验室测试。
吉利德表示，尽管目前没有抗病毒数据显示Remdesivir（瑞德西韦）对于2019-nCoV的活性，但其针对其他冠状病毒的有效数据为其带来了希望，在体外和动物模型中，Remdesivir（瑞德西韦）证实了对非典型性肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病毒病原体均有活性，它们也属于冠状病毒，且与2019-nCoV在结构上非常相似。将Remdesivir（瑞德西韦）紧急用于治疗埃博拉病毒感染者的临床数据也有限。
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