中国研究发BMJ：113例COVID-19死亡患者的临床特征

近日，华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究者们在BMJ发表了一篇文章《Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study》，对该院799例COVID-19患者截止到2020年2月28日的数据进行了回顾性分析，其中113例死亡，161例康复出院。

原文链接：

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1091

基线特征

从2020年1月13日至2月12日，共有799例COVID-19普通型、重型或危重型患者被转院至或就诊于同济医院。截至2020年2月28日，共有113例患者死亡，161例患者康复出院。如表1所示，死亡患者的年龄中位数为68岁（IQR 62.0-77.0），显著高于康复患者（51[37.0-66.0]）。94例（83％）死亡患者和59例（37％）康复患者的年龄≥60岁。康复患者和死亡患者中男性分别有88例（55％）和83例（73％）。

总体而言，71例死亡患者（63％）和62例康复患者（39％）至少患有一种慢性病。死亡患者中伴有高血压、心血管疾病和脑血管疾病的情况（54[48％]，16[14％]、4[4％]）比康复患者（39[24％]，7[4％] 、0[0％]）更为常见。

表1 基线特征（截取部分数据）

在死亡患者和康复患者中，发热和咳嗽均是发病初期最常见的症状，两组报告上述症状的占比相当（104例[92％] 、79例[70％] vs 145例[90％]、106例[66％]）。

死亡患者中最初发病时的其他常见症状包括疲劳，呼吸困难，胸闷和咳痰，较不常见的症状包括厌食，腹泻和肌痛。与康复患者相比，死亡患者呼吸困难和胸闷更多见（70[62％]、55[49％] vs 50[31％]、48[30％]）。

死亡患者中有25（22％）例，康复患者中有1例（1％）在入院时存在意识障碍。死亡患者中有9例和康复患者中有16例没有出现发热症状，最初的症状是疲劳，咳嗽，呼吸困难，肌痛或腹泻。其中，一例无症状的患者（已康复）在常规体检中被确诊，另一例患者在入院前仅主诉眼睛刺痛两周。

在死亡患者中，从出现症状到入院的中位时间为10.0天（IQR 7.0-13.0），比康复患者的中位时间（9.0[6.0-12.0]）长。死亡患者从出现症状到死亡的中位时间为16天（12.0-20.0）。康复患者从出现症状到出院的中位时间为26天（21.8-29.0）。

再看两组患者入院时的生命体征。死亡患者的收缩压中位数显著高于康复患者（137.0 mmHg vs 125.0 mmHg）。死亡患者中动脉压≥140 mmHg的占比高于康复患者（50[44％] vs 33[20％]）。死亡患者的心率（101.0次/min）比康复患者（91.0次/min）要高，呼吸频率（24.0次/min）也高于康复患者（20.0次/min）。死亡患者比康复者更容易出现心动过速和呼吸急促（即呼吸频率≥24次/min）（56[50％]、66[58％] vs 48[30％]、22[14％]）。72例（4％）死亡患者、19例（12％）康复患者入院时血氧饱和度≤93％。

实验室检查

死亡患者与康复患者的实验室检查结果存在显著差异（表2）。56（50％）例死亡患者、6例（4％）康复患者白细胞增多（白细胞计数≥10×10⁹ / L）。与康复患者相比，死亡患者中淋巴细胞减少情况更加持续和更为严重。44例（39％）死亡患者、8例（5％）康复患者的淋巴细胞计数低于0.5×10⁹ / L。

表2  实验室检查结果（截取部分数据）

入院时，所有患者均可见胸片异常（图1）；113例（100％）死亡患者和152例（94％）康复患者胸片显示双肺受累。死亡患者入院时胸部CT典型表现为双侧毛玻璃浑浊和亚节段实变（图1，A和C），然后双侧肺迅速进展为高密度大量阴影（图1，B和D）。

康复患者的典型CT表现为右中叶和下叶毛玻璃样混浊和实变（图1，E和F）；然后进展为双侧毛玻璃样混浊和双侧肺实变，但右中叶实变消退（图1，G）。随访图像显示双侧毛玻璃浑浊和实变得到明显改善（图1，H）。

图1  患者肺部CT结果

研究人员测量了35例死亡患者和32例康复患者的动脉血气，见表3。

表3  血气分析结果（截取部分结果）

并发症和主要治疗方法

死亡患者呼吸和心脏的并发症很多（表4）。死亡患者常见的并发症包括急性呼吸窘迫综合征（113; 100％），I型呼吸衰竭（18/35; 51％），败血症（113; 100％），急性心脏损伤（72/94; 77％），心力衰竭（41/83; 49％），休克（46; 41％），碱中毒（14/35; 40％），高钾血症（42; 37％），急性肾损伤（28; 25％）和缺氧性脑病（23; 20％），发生率均明显高于康复患者，表明这些并发症与临床结局存在一定的相关性。

死亡患者中较少见的并发症包括酸中毒，弥散性血管内凝血和急性肝损伤。一名死亡患者出现胃肠道出血。伴有心血管基础疾病的患者更容易发生急性心脏损伤和心力衰竭。

表4  并发症和治疗方法

与康复患者相比，死亡患者接受抗病毒药物（奥司他韦，阿比多尔，洛匹那韦/利托那韦）单药或联合治疗的占比更少（89；79％ vs 147；91％）；考虑到死亡患者肺炎更严重、易出现“细胞因子风暴”，死亡患者接受糖皮质激素治疗的占比高于康复患者（99; 88％ vs 118; 73％）。

105例（93％）死亡患者和144例（89％）康复患者接受了经验性抗菌治疗（莫西沙星，头孢哌酮，阿奇霉素）。44例（39％）死亡患者和59例（37％）康复患者接受了静脉免疫球蛋白治疗。接受干扰素α吸入治疗的死亡患者（25; 22％）少于康复患者（64; 40％）。

死亡患者中接受机械通气的占比（93; 82％）远高于康复患者（26; 16％）。17例（15％）死亡患者需要有创机械通气，其中一例接受了体外膜肺氧合（ECMO）。3例死亡患者接受了连续性肾脏替代治疗。

总结

SARS-COV-2感染可引起肺部和全身炎症，导致高危患者多器官功能障碍。急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、败血症、急性心脏损伤和心力衰竭是COVID-19加重期最常见的并发症。

除急性呼吸窘迫综合征和I型呼吸衰竭外，急性心脏损伤和心力衰竭也可能是造成患者危重甚至是死亡的因素，这突出了在此类患者中进行早期心脏监测和支持治疗的重要性。

参考文献：BMJ 2020;368:m1091

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