前辈面对面 | 张道龙：在美行医30年
7月18日晚，Choose Psychiatry项目的“精神科前辈面对面”系列分享活动第二期顺利举行，本期请到了张道龙老师为我们现场答疑。
本期活动的主题是“在美行医三十年”，错过直播的小伙伴们，实录稿来了！
在这次活动的回顾中，我们可以了解到如下内容：
精神疾病的定义和分类 临床与科研的选择 精神医学的发展前景 心理学书籍推荐
问：请问张老师您对DSM-5对于“精神疾病”的定义和分类有什么看法吗？
张道龙：DSM-5前面的DSM-1和DSM-2主要是跟精神动力学有关的，按照这种模型去分，人类就有没有精神疾病。DSM-3和DSM-4逐渐走向实证，走向循证医学。回归医学训练，我们就和DSM-3、DSM-4比较一致了，按照类别来分。比如情绪障碍的9条临床诊断标准，患者符合5条，是重度情绪障碍，那么符合4条或3条的，就不是。
DSM-5关于疾病的分类强调了两个重大的变化，第一个强调了维度的变化，第二个就是疾病谱的概念。
维度就是说，患者可能符合两个精神分裂症诊断标准，有强迫症状却没有达到强迫症诊断标准，这时候不能说完全没问题，最终可能纳入人格障碍的维度。关于DSM-5的鉴别诊断，如果患者有临床表现但不够诊断标准，那就测试患者20多个参数，看一下属于哪一类别，有6类，大概有二十几个参数可以去测，这些在书中都是有具体描述的。类别加维度，这是跟前面所有系列不一样的地方。总而言之，DSM-1跟2是精神动力学的分类，3跟4是类别的分类，5就是类别加维度。
第二个不同的是关于疾病谱的概念，也就是spectrum，是一类疾病的统称，这些疾病存在内在相关性。DSM-5把精神疾病分成20个谱系，比如抑郁症有重性抑郁障碍，有持续性抑郁等，是一个主题，这样你看起来就知道这些病都是相关的。
有了谱系的概念后，要注意在访谈的时候，考虑到他本人是什么病，考虑他过去得过什么病，以及一级亲属里边有没有相关的问题，是全方位综合考虑的。
问：国内医学院临床医学毕业，如果想到美国发展，是选择做精神科临床医生比较容易，还是考博做科研比较容易？
张道龙：这两个之间完全不是一回事，是根据你本人而定的，比如说你在国内做科研做得非常好，善于写文章做实验，那么你可以在国内读完了博士到国外直接做博士后。如果没有科研背景，想到美国当临床医生，是要考USMLE的，完全是临床考试，基础知识我们在国内都学习过，主要的压力还是语言跟文化。因此你需要知道你是擅长临床还是擅长科研，然后你的英文的程度如何，基本上做博士后不需要考试，跟老板沟通就行，但看病要患者都能听懂。因此如何做选择是因人而异的。
问：请问您如何看待精神医学的发展？精神医学是往神经科学或脑科学方向发展，还是联系心理学多一点？
张道龙：如果是精神医学基础研究，很明显我们现在的研究方向更贴近脑科学发展，一是基因遗传学相关的，二是表观遗传相关的一些研究。但是这些研究你无法直接运用于临床。在临床上，一定是生物-心理-社会相结合的医学模式，你要去了解、理解、同理你的来访者，你需要有心理学，社会学的背景做支撑。因此，精神医学的发展是多方面的而不是单一的。
问：请问老师精神科医生和其他科医生有什么不同，成为一名成熟的精神科医生需要哪些素质？
张道龙：精神科是偏人文、偏艺术、偏心理的，而其他学科更客观化，没那么人文化。比如其他学科可以依靠辅助检查做出较为准确的诊断，而我们靠血液学，影像学是无法得出准确诊断的，精神科大多依靠医生的知识积累，临床经验等，因此它是软科学，也就是说科学能占一半，另一半是偏艺术的，原因就是说你得在人文的层面上去理解，同理你的来访者，得依靠生物-心理-社会这类的方法去看病。
问：请问国内跟美国的对精神疾患歧视的区别是怎么样的？
张道龙：我们人类之所以对某些东西存在偏见是因为不同，比如说城里人可能看不起乡下人，不同肤色的人群可能会存在偏见。是因为不一样，不了解，所以带来偏见，带来歧视，中美都有，但不同的是什么？国内对于精神疾患的歧视程度更深。这和经济发展水平，学科发展水平都有关系。我们国家一共才有42000个左右的精神科医生， 在美国有46000个左右，但是美国在人口上比我们少很多。美国的精神科起步早，已经有170多年的历史，精神科规培也已经有100多年，但国内精神科起步才数十年，精神科规培也才7年，因此相对来说，美国老百姓对于精神医学的接纳度高得多。但美国也存在其他的歧视问题，比如种族歧视。
问：请问张老师有关于心理咨询实操技能方面的书籍推荐吗？
张道龙：可以推荐《整合式短程心理咨询》、《短程心理咨询与督导实录》等。在美国，这种实操性的心理咨询在70年代才开始叫短程心理咨询，美国85%的咨询师就是从事短程心理咨询的，从事精神分析这类的都不到5%了。像精神分析是偏艺术性的，而短程心理咨询比较实证。
非常重症的精神分裂症，既不会谈恋爱，也不会生孩子，也不会养小孩，怎么办？我们会对其进行相关的技能训练，这个就是特别直接的，叫支持疗法。从艺术到实证的频谱里，可以说支持疗法在频谱最右面，精神分析法在偏艺术这方面，在中间的是美国的主流，也就是我们的短程心理咨询，包含精神动力学、认知行为疗法、团体咨询、家庭治疗等，但比较强调实证性或者短程咨询后在现实生活中行为的改变，比如，从例外中寻找解决方案。假如一个患者告诉你他失眠，那你会问：一个礼拜都失眠吗？他说有6天失眠，有一天不失眠。那一天什么原因不失眠呢？因为他那天跑步了。那么每天规律锻炼跑步则是一个解决方案，这就强调了现实生活中的实操性。
《短程心理咨询与督导实录》则提供了在家庭问题中进行短程心理咨询的案例，会有心理学技术的应用，可供学习。
但短程心理咨询的技术都不是新的，目前在美国最新的短程心理咨询技术都是20年以上，为什么呢？因为实证性，操作性的东西需要经过长期的验证并被证明是真实有效的，才能够被大众认可，被权威机构认证。所以技术不是说越新越前沿越好，我们要有循证的概念。
问：请问张老师在多学科会诊中要怎么提升精神科的重要性？很多其他科医生可能对精神科的认识还停留在过去，一些年轻医生可能会有的困扰，您作为老前辈能给他们一些建议吗？
张道龙：多学科会诊指的是我们精神科医生参加医院里其他学科会诊，给其他科的医生提些疾病诊疗上的意见。那么，在我看来，这是展示我们精神科最好的的机会了，因为这时候恰恰能展现你生物-心理-社会医学模式的诊疗过程，当然，同时也要求你具备这样的能力去展现并提出建设性的意见。因此，年轻的精神科医生在专业素质方面是肯定要加强训练的，这是一方面。
第二个方面则是必杀技，我们所说的“精神”。倘若我们会诊的患者是躯体症状相关障碍，使用一些辅助检查和对症治疗的药物无法解决问题，那么使用精神科药物加上一些心理学的技巧可能效果明显，那别的科室的医生肯定对你刮目相看，对精神科也会有所改观。当然这是需要会在医生的心理学，社会学等知识技能做支撑的，也是需要年轻精神科医生不断学习提升的。
文字 | 巾眉
排版 | 霖霖
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