《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》全文及专家精彩解读！

文章来源：中华结核与呼吸杂志.2016,39(6):438-443

中华医学会结核病学分会

非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识编写组

非结核分枝杆菌(nolq—tuberculous Mycobacteria，NTM)，也曾称为非典型分枝杆菌(Mycobacteriaother than tuberculosis，M0TT)，是指除结核分枝杆菌复合群(mycobacterium tuberculosis complex，MTC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。随着医务工作者对相关疾病认识的提高、菌种鉴定技术的进步以及免疫缺陷性疾病和免疫抑制剂使用增多等因素，临床观察到的与NTM相关的疾病呈明显增多趋势。临床对NTM感染疾病诊断和治疗需求的增加促使临床实验室检验能力不断提升。为促进实验室NTM检验水平的提高，同时提高临床医生对实验室结果的正确认知，中华医学会结核病学分会组织流行病、临床和实验室领域专家就NTM相关实验室诊断领域的重要问题进行讨论，并撰写此共识。

一、MTM的细菌学特点

MTM的细菌学特点与结核分枝杆菌(MTB)类似，属于需氧菌，细胞壁富含脂质使其具备抗酸染色的特点，由于细胞壁疏水性强不利于水溶性营养物质和药物进入，因此细菌能对抗各种去污剂。NTM在环境中普遍存在，以土壤和水中最为常见，水源性NTM与人类感染的关系最为密切。城市供水系统通常使用含氯制品进行杀菌，因此供水系统中能耐受氯的放线菌成为最重要菌群，其中就包括NTM。NTM具有易于形成生物膜、耐饥饿、耐极端温度的特点，决定了其能够在水中长期存活。对于大多数NTM菌种来说，最佳的体外培养温度为35～37℃，但有些菌种，如海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌需要较低的培养温度(28～30 ℃)，而嗜热分枝杆菌最佳生长温度是42 ℃。因此当怀疑这些菌种较常见的肺外NTM感染，如皮肤软组织、骨关节感染时，建议同时尝试不同培养温度，以提高阳性发现。

二、NTM分类

随着鉴定技术的进步，已报道的分枝杆菌菌种数量越来越多，目前已超过170种。分枝杆菌分类方法有多种，从对床指导意义考虑，将NTM简单分为快生长分枝杆菌(rapidly growing mycobacteria，RGM)和慢生长分枝杆菌(slowly growingmycobacteria，SGM)，即可对用药选择提供有益信息。RGM在固体培养基上培养7 d内即获得肉眼可见菌落，而SGM则需要7 d以上。临床最常见的有临床价值的RGM包括脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌，RGM感染通常选用大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等药物治疗。最常见的有临床价值的SGM包括鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC，主要包括鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌)、堪萨斯分枝杆菌及蟾蜍分枝杆菌等，治疗通常选取大环内酯类和利福霉素类药物，有时候加用注射类抗结核药物。鉴于固体培养在我国的普及性，此分类方法无需特殊技术和额外操作即可实施，因此实用性强。另一种简单的分类方法依照感染部位划分NTM种类，分为肺部感染、淋巴结炎、皮肤软组织感染和播散性疾病等。这种分类方法有利于在无法及时鉴定感染菌种时，对可能感染的菌种进行推定，因此也具有一定的临床价值。

三、我国NTM的流行病学状况

我国历次的全国结核病流行病学调查结果显示，NTM的分离率持续增高。随着结核病疫情逐步得到控制，NTM感染在分枝杆菌疾病中所占的比例将逐步提高。目前在结核病疫情较低的发达国家，NTM的分离率已超过了MTC。我国尚缺乏全国性数据，现有的关于NTM的流行病学研究结果显示，我国NTM感染呈现南方多于北方、气候温和地区多于气候寒冷地区、沿海地区多于内陆地区的特点，如以东部沿海地区报道为例，山东为1.37%，江苏为3.37%，上海为5.9%，福建为10.2%，广东为19.3%。

NTM种属分布常具有地域特点，不同国家报道的NTM菌种组成、菌种构成比例多存在明显差异。Simons等对东亚地区NTM菌种分布的荟萃分析结果显示：临床标本中分离最多的是MAC(67%)，东北亚地区如日本和韩国尤其多见；快生长NTM如脓肿分枝杆菌在中国大陆和台湾地区、新加坡较其他国家和地区较为多见，但欧洲和北美很常见的玛尔摩分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌在东亚地区却鲜有报道；亚洲国家NTM感染患者中37%曾罹患结核病。现有的文献提示我国分离最多的NTM菌种为胞内分枝杆菌，在北方可达40%～60%，而南方地区除了胞内分枝杆菌外，脓肿分枝杆菌也占较高比例，与北方相比，南方的NTM种类更具有多样性。

四、NTM的感染途径

目前缺乏NTM在人与人间传播的充分证据，因此对感染者没必要进行隔离。基因分型技术发现，同种NTM不同菌株的成簇率很低，表明环境是感染的重要来源。越来越多的研究发现，环境中普遍存在的分枝杆菌可能是人类感染的主要来源，尤其是水源性NTM。基因分型技术发现水源性鸟分枝杆菌与来自艾滋病患者的鸟分枝杆菌有相同的基因型；美国在1970年常规应用氯化物消毒城市用水后，儿童淋巴结炎的主要致病NTM菌种由瘰疬分枝杆菌演变为能耐受氯化物的鸟分枝杆菌；较多机会吸人水雾的人员，如室内游泳池管理员、操作淬火过程的炼铁人、桑拿浴爱好者等，发生NTM感染的可能较大，而且感染的菌种与供水系统中NTM菌谱一致。研究发现鸟分枝杆菌在市政供水系统中普遍存在，堪萨斯分枝杆菌仅存在于管道水系中，而蟾蜍分枝杆菌则仅存在于热水管道，推测感染者主要是通过饮水或气溶胶吸入而感染。而皮肤感染往往源于直接接触，如海分枝杆菌主要通过伤口感染接触水体者，而由消毒不严格引起的手术伤El感染龟分枝杆菌或脓肿分枝杆菌的情况也时见报道。人群在日常生活中普遍持续暴露于NTM。针对胞内分枝杆菌的皮肤试验显示，美国东南沿海地区60%以上年龄超过25岁的成年男子都曾感染过胞内分枝杆菌。而其他同类研究如以色列针对老年人的研究及肯尼亚和韩国针对儿童的研究结果均显示人群对MTM的暴露和感染普遍存在。

五、常用的NTM鉴定方法

以生化试验为主的分枝杆菌菌种鉴定技术虽然曾经是经典方法，但由于操作复杂、耗时而结果不准确，因此已不常使用，目前主要用于新菌种的确定。现阶段临床常用的鉴定方法依据鉴别能力分为两大类：仅能鉴别MTC和NTM的初步菌种鉴定方法；能够将NTM鉴别至种水平的菌种鉴定方法。本共识主要关注目前临床最常使用的鉴别技术。

(一)初步菌种鉴定方法

1．对硝基苯甲酸(PNB)选择性培养基法：在我国广泛开展。绝大多数的NTM菌种在含有500mg/L PNB的罗氏培养基上能够生长，而MTC却不能耐受。较多证据表明PNB选择性培养基法用于MTC与NTM的鉴别结果可靠。虽然有少量报道某些NTM不能耐受PNB的情况，但所涉及的菌种多数在临床并不多见，因此对PNB方法的总体可靠性影响有限。少量文献报道MTC存在耐受PNB的情况，但均缺乏后续的确认研究，可靠性尚待证实。

应用PNB选择性培养基法应注意以下情况：(1)对于待测菌株在PNB培养基上生长，最初判断为NTM的菌株经其他鉴定方法进一步确认为MTC的情况，需考虑PNB培养基在制备和应用过程中操作不当和混合感染等因素：建议将对照培养基和含PNB培养基上生长的菌落分别进行鉴定，如果对照培养基菌落为MTC，PNB培养基上生长的菌落鉴定为NTM，考虑为混合感染；如果2种菌落均鉴定为MTC，则考虑为操作失误所致。(2)MTC与NTM混合感染时可能会造成实验室鉴定结果的不一致，需要给予关注。

2．MPT64抗原检测法：MPT64抗原是MTC在液体培养基中生长时主要分泌的蛋白之一，NTM培养滤液中多不存在此分泌蛋白，由此可以进行初步菌种鉴定。已有多种相关商业检测试剂上市，多采用免疫层析法检测培养滤液中MPT4抗原是否存在，具有操作简单、用时短等优点。已获得的诊断效率数据显示，就初步鉴定MTB与NTM而言，此技术具有很高的敏感度(多数报道超过97%)和特异度(多数报道超过97%)。

应用M1G64抗原检测法时应注意以下情况：(1)本技术用于检测分枝杆菌在生长过程中是否分泌MPT64抗原，因此需要首先获得阳性培养物；(2)当MTC编码MPT64抗原的基凶发生突变时，会出现假阴性结果，这种情况的发生率多为0%～3%；(3)有些M. bovis BCG株(如巴斯德株、哥本哈根株等)缺乏分泌相应抗原的能力，检测呈阴性结果；(4)检测敏感度与MPT64抗原的分泌量有关，有些情况下获得阴性结果的标本延长培养时问后可获得阳性结果；(5)个别NTM菌种，如海分枝杆菌和浅黄分枝杆菌可产生微量MPT64抗原，因此检测呈弱阳性结果；(6)当MTC与NTM共同生长时，将报告阳性结果，因此无法反映NTM的存在。

3．核酸扩增试验：即通常所说的聚合酶链反应(PCR)技术。目前已经有多款用于结核病诊断的PCR试剂盒上市，其扩增的靶序列往往是MTC中特异性的DNA序列，如IS6110、MPT64、ESAT-6及CFP-10等。将PCR技术与涂片和培养结合可用于NTM的初步筛查。对于涂片阳性或是培养阳性的标本，平行的PCR扩增获得阳性结果提示样品中存在MTC菌，反之，当PCR为阴性结果时，应考虑存在NTM的可能，但需要进一步核实。

应用PCR技术结合涂片或培养筛查NTM时应注意以下情况：(1)多种因素可以影响PCR扩增效率，如DNA提取效率、扩增抑制物的存在等，导致假阴性结果；(2)扩增靶序列在少量MTC菌株中天然缺失，如少量MTC菌株IS6110序列的拷贝数为零，这种情况可能引起误判。

(二)菌种鉴定方法

虽然目前菌种鉴定水平已能够满足临床的主要需求，但持续提高菌种鉴定水平有利于进一步提高临床诊疗水平，如将脓肿分枝杆菌进一步划分后发现，与阿奇霉素相比脓肿分枝杆菌亚种更易于发生克拉霉素耐药，而马赛分枝杆菌对2种药物的耐药性无差别，由此可解释临床含克拉霉素的方案对马赛分枝杆菌感染患者的疗效优于对脓肿分枝杆菌亚种感染患者的现象。依据鉴定的原理，目前NTM菌种鉴定主要包括2大类方法：比较同源基因或序列差异的分子诊断技术和分析细菌菌体组成成分差异的鉴定技术。

1．分子诊断技术：(1)直接的同源基因或序列比较方法：通过分析同源DNA序列组成差异鉴定细菌至种水平，是目前菌种鉴定的“金标准”。可用于菌种鉴定的DNA序列既要求在不同的菌种间具有较高的序列保守性，实现应用通用引物对不同菌种目标序列的扩增，又要求不同菌种的同源序列具有一定水平的差异，以实现鉴别区分的目的。目前最常用的同源序列有16S RNA编码基因(16S DNA)、16S-23S rRNA基因间区(internal transcribed spacer，ITS)、RNA聚合酶的β-亚基(RNA polymerasesubunit，rpoB)和热休克蛋白65(hot shock protein65，hsp65)的编码基因，仅就鉴别能力来看，hsp65优于rpoB和ITS，而16S DNA的鉴别能力最低。应用单一的DNA同源序列进行菌种鉴定至少在以下几方面存在不足：①单一的DNA同源序列分辨力不足，一些亲缘关系相近的分枝杆菌无法被准确鉴别，如16S DNA在分枝杆菌属不同菌种间序列相似性为94.3%～100%，单靠这一序列无法准确区分具有临床价值的堪萨斯分枝杆菌和胃分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌等。②由于针对每个单一序列的公用数据库都可能存在信息不全，或是由于公用数据库在上传DNA序列时缺乏质量控制等情况，有引起错误鉴定的可能。③一些新的菌种或亚种的鉴定往往是在联合应用了更多同源序列的情况下被发现，如联合16s DNA和ITS鉴定为脓肿分枝杆菌的菌群，在结合使用hsp65和rpoB基因后，进一步分为脓肿分枝杆菌亚种、M．bolletii亚种和马赛分枝杆菌。随着分子标识的增多，未来分枝杆菌菌种鉴定工作将更加细致。应用同源序列比较进行菌种鉴定的建议：①16S DNA鉴别能力虽然相对较低，但由于目前其相关数据库最为完整，因此推荐常规使用。②ITs、hsp65和rpoB基因鉴别能力相对较高，建议至少选择其中之一与16S DNA平行使用，以提高菌种鉴定的分辨能力。③在序列比较过程中对于种内序列差异较大的情况，应增加分子标识的检测数量，以期提高分辨率、发现新的种或亚种。(2)间接的同源基因或序列比较方法：目前已经商业化的试剂盒通过设计针对特定同源基因或序列(如16s DNA、ITS等)特定的单核苷酸多态性位点的探针，并将探针标记在固相的基质上(如纤维素膜、芯片等)，通过探针与待检测序列的结合情况来问接判断DNA序列的组成，从而达到鉴别菌种的目的。通常情况下，对单核苷酸多态性位点的选择主要考虑能够将临床最常见的NTM鉴别出来的位点，因此，用于菌种鉴定的商业试剂盒能够解决主要的临床需求，但对于临床较为少见的菌种或是当进一步区分亚种对临床有指导意义时，仍需借助其他方法进行鉴定。本方法虽然鉴别能力较直接的基因序列分析弱，但简化了操作，并且具备鉴定临床常见NTM的能力，因此具有临床应用价值。应用商业化的分子菌种鉴定试剂盒的注意事项：①目前商业化的菌种鉴定试剂盒仅能鉴别临床最常见NTM中的部分菌种，因此对于分离NTM菌种较多的地区，建议对无法鉴定的菌种进一步采用其他方法鉴别。②目前的商用试剂盒主要用于分离株的鉴定，由于获得培养物时间较长，无法及时为临床提供信息；虽然有些试剂盒也可用于涂片阳性临床标本的检测，但当菌量较少时，存在检测失败的风险。

2．依据细菌结构差异进行菌种鉴定：较为成熟的技术包括应用高效液相色谱技术分析细菌细胞壁的分枝菌酸碳链结构和应用飞行质谱分析多种蛋白成分在菌体中所占的比例。细菌的脂质和蛋白质的组成具有种属特异性，这2种方法均已经建立了包含丰富菌种的图谱库用于结果比对，因此具有很高的鉴别能力。但以上2种方法均用于临床分离株的鉴定，因此不利于临床的及时诊断。相比而言，分枝菌酸结构分析技术操作复杂、试剂不开放、价格昂贵，而飞行质谱具有操作简单快速、耗材成本低等特点，但二者所需设备昂贵，因此限制了临床应用。

(三)实验室NTM筛查推荐流程

NTM筛查不仅有助于NTM疾病诊断，而且对于避免NTM对结核病诊断的干扰有重要意义。不同实验室应依据本实验室NTM的分离率、所掌握的鉴定技术以及投人产出效率等因素确定NTM的筛查强度，确定诊断流程(图1)。

六、NTM的药敏试验

虽然美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)对于一些NTM菌种有推荐的药敏试验方法和药物临界浓度，但这些方法仍有待临床充分地评价和调整。开展没有推荐方法的菌种的药敏试验时，常规做法是慢生长分枝杆菌多参照MTB选取临界药物浓度，而快生长分枝杆菌多参照普通细菌选取临界药物浓度。但不同种的分枝杆菌的耐药临界浓度可能存在明显差异，因此需要开展更多的临床和基础研究，以建立针对不同菌种的药敏试验方法。从目前已获得的数据来看，NTM感染的治疗效果主要取决于菌种，如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌和溃疡分枝杆菌的疗效较好，而MAC、脓肿、龟分枝杆菌的治疗疗效较差，表明种属对药物的敏感性至关重要。只有同一菌种不同菌株对药物的敏感性存在分化时，才有必要开展药敏试验。

NTM药敏试验的注意事项：(1)应在菌种鉴定的基础上开展NTM药敏试验。不同NTM菌种耐药临界点有较大差别，以克拉霉素为例，MAC的耐药临界点为32 mg/L，而快速生长分枝杆菌的耐药临界点则为8 mg/L，未行菌种鉴定的药敏试验结果有可能误导治疗方案的制定。(2)药敏试验前应先评估NTM菌株与疾病的相关性。不建议常规对分离到的与疾病相关性较低的NTM进行药敏试验，避免浪费医疗资源。(3)多数NTM对药物的体外敏感度与临床疗效间尚未建立起充分的关联，现有数据仅支持MAC的疗效与细菌在体外对大环内酯类药物的敏感性有关。(4)在缺乏肯定的体外药敏试验方法前，建议体外药敏试验以梯度浓度的方法检测菌株的耐药程度，并结合患者使用的相应药物在体内的血药浓度来判定其可能的抗菌效果。

七、NTM耐药的分子诊断

NTM和MTC有相同或类似的药物靶位，但NTM对很多抗结核药物天然耐药，表明NTM细胞壁通透性、药物外排泵、药物与靶位的低亲和力等其他因素较基因多态性在NTM耐药中发挥着更为重要的作用。随着研究的深入，发现某些特定菌种对某些药物耐药的机制与特定的耐药基因有关，如MAC耐大环内酯类药物与23S核糖体RNA基因(rrl)的基因突变高度相关；16S核糖体RNA基因(ITS)突变与脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌对阿米卡星耐药相关；rpoB基因突变与堪萨斯对利福平耐药相关。有限的研究结果提示，一些已知基因的单核苷酸多态性可能与耐药有关，但现有的数据仅报道了个别药物中较低比例的耐药菌株可能与某一基因的序列多态性有关，因此，未来耐药分子机制方面亟待更深入的研究，才有助于未来应用分子手段尽快发现耐药菌株。

八、NTM的临床相关性

由于NTM广泛分布于环境之中，因此从临床样本中分离出NTM并不一定提示NTM病，必须排除样本污染和细菌定植的可能。美国胸科协会发布的NTM肺病诊断标准明确指出，此诊断标准仅适用于鸟分枝杆菌复合群、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等常见致病的NTM，并不适用偶然分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌等较少致病的NTM。对来自临床标本的NTM临床分离株，细菌与疾病的相关性至少应该考虑以下因素。

1．细菌类型：文献报道临床相关性较高的NTM包括玛尔摩分枝杆菌(95%)、苏尔加分枝杆菌(76%)、MAC(56%)、脓肿分枝杆菌(35%)和龟分枝杆菌(31%)，而经常分离到的偶然分枝杆菌、戈登分枝杆菌和土分枝杆菌临床相关性较差(1%～3%)。美国第一次NTM流行病调查报告发现：分离出海分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌的患者诊断为NTM病的比例最高，其次为苏尔加分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群和龟一脓肿分枝杆菌，而戈登分枝杆菌和土分枝杆菌则不致病。国外随后的报道也进一步显示，临床标本分离出戈登分枝杆菌和土分枝杆菌多由于标本被NTM污染。

2．分离出细菌的部位：从无菌部位分离出的NTM往往意味着致病，但从非无菌部位如痰和支气管灌洗液中分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。以偶然分枝杆菌为例，如果血培养发现偶然分枝杆菌往往诊断为播散性偶然分枝杆菌病，但痰标本分离出偶然分枝杆菌多为呼吸道定植或标本污染。由于绝大多数NTM菌株由痰标本分离获得，因此需审慎地分析其临床意义。

3．地域：在欧洲和加拿大蟾蜍分枝杆菌常致病，但在美国蟾蜍分枝杆菌很少致病。在荷兰胞内分枝杆菌很少致病而鸟分枝杆菌常致病，但在美国德克萨斯胞内分枝杆菌常致病而鸟分枝杆菌很少致病。因此，有必要开展基于本地区的NTM临床相关性研究。分析本地区不同种NTM临床相关性的意义：(1)对于既往研究中发现的与临床高度相关的NTM，当患者第一次分离出这种细菌时提示较大的感染可能；(2)临床相关NTM菌谱有明显的地区差异，这些结果相对实验室NTM分离情况更加真实地反映了该地区NTM感染情况；(3)通过NTM临床相关性的研究可发现一些NTM疾病相关的人口学、合并疾病和影像学特征，为临床诊断各种NTM感染性疾病提供诊断依据。

九、不同标本类型分离到的NTM菌种情况

NTM可引起身体各部位的疾病，但以肺部感染最为常见，约占NTM感染的90%，其他相对较常见的受累部位包括淋巴结、皮肤软组织、骨以及全身播散性病变，但也有中枢神经系统、角膜和耳部感染的个案报道。不同类型的临床标本虽然都有可能分离获得NTM，但以痰、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织获得NTM培养阳性的可能性最大。肺部NTM感染最常见的菌种包括MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌。NTM引起的肺外感染以淋巴结炎最为常见，尤其是6个月至2岁的儿童，最常见的致病菌为MAC，其次为瘰疬分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌；NTM引起的骨关节病变较为罕见，且MAC、苏尔加、偶然、蟾蜍、海等分枝杆菌可能较为常见。皮肤软组织的NTM感染常与特定人群有关，感染发生前患者往往经历过外伤、手术或皮肤美容护理，其中水产业人员易于发生海分枝杆菌感染，龟分枝杆菌或偶然分枝杆菌引起的伤口感染时见报道，而溃疡分枝杆菌和脓肿分枝杆菌也可见于皮肤感染。侵犯回肠的克隆病的病因目前已认定为是副结核分枝杆菌引起的感染。在艾滋病患者中，由MAC，尤其是其中的鸟分枝杆菌引起的感染很常见，在播散性感染者中尤以鸟分枝杆菌感染最为常见，而堪萨斯分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的报道也逐渐增多。

十、结语

随着我国结核病疫情逐步得到控制，可以预见我国的NTM感染问题将越来越突出。NTM无论是实验室诊断还是临床治疗还存在诸多问题和困难，需要实验室人员和临床医生给予持续关注。

以下为丁香园专访张文宏教授的解读：

我们知道 2016 年中华医学会结核病学分会撰写发表了最新的《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》，该共识是基于怎样的背景和临床需求推出的呢？

解读精要

一方面是因为原来的各大医院对于非结核分枝杆菌的诊断水平较差且各个医院标准不一致，所以在这种情况下大家必须有一个标准。另外一方面是因为一个误解：非结核分枝杆菌发病率越来越高。事实是：以前对非结核分枝杆菌的检测比较少，即没有检测，就没有发病。

张文宏教授：2016 年分布了《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》，这主要是由国内在非结核分枝杆菌或者结核杆菌的诊断方面比较有经验的专家，一起参与制定的共识，我也仔细阅读了这个专家共识。那么为什么会有这个共识呢？最关键的一点，原来的各大医院对于非结核分枝杆菌的诊断水平实在是太差，而且各个医院标准也不一致，所以在这种情况下大家必须有一个标准。以前发病率比较低的时候没有这样的标准大家觉得问题也不大，但现在发病率高了以后，误诊率也较高，比如在我们华山医院诊断是非结核分枝杆菌，但该患者一直是作为感染结核分枝杆菌来治疗的，所以诊断认为是结核分枝杆菌耐药了，最终诊断的是 NTM。发生越来越多的这种情况以后，大家推荐对于非结核分枝杆菌的诊断一定要有一个大的改进。另外一种看法就是非结核分枝杆菌发病率越来越高，其实这是个误解，相对现在，以前对非结核分枝杆菌的检测比较少，即没有检测，就没有发病。我记得去年上海肺科医院在《中华传染病杂志》发表了一篇文章，该研究在 1 年里对分枝杆菌阳性的结果做了菌种鉴定，后来发现居然有 5%-10% 是非结核分枝杆菌。竟然有这么高的比例，为什么原来都不知道？在研究这个问题的过程中发现了更大的问题，各大医院对非结核分枝杆菌的诊断方法各不相同，有些医院根本就没有，那么这就成为一个更大的问题。在这种情况下，制定这个共识我认为是非常重要的，对各个医院有很好的参考价值。

目前还有一个问题是在非结核分枝杆菌（NTM）感染及 NTM 病的流行病学方面，我国尚缺乏全国性的数据和资料，您认为其流行病学研究的主要难点何在？

解读精要

现有的流行病学调查事实上是不规范的。存在两个问题：第一，在抽样调查方面存在问题；第二，各个医院采取的菌种鉴定方法不一致，所以得出来的结论可能仅供我们参考。

张文宏教授：现在已有的一个流行病学调查，事实上是不规范的。存在几个问题：第一点，在抽样调查方面存在问题；第二点，各个医院采取的菌种鉴定方法不一致，所以得出来的结论可能仅仅供我们参考而已。国内有好几家医院都对此做了一些调查，比如我们华山医院和浙江的医院，在我领导下的团队做出的一个数据。我们发表的数据看到在结核病院会有 5%-10% 的非结核分枝杆菌，那么在综合性医院如果是抗酸杆菌阳性的，在肺内也是这个比例。肺外的非结核分枝杆菌的比例会更高。比如说，怀疑是皮肤的或者是手外伤以后的、或者是免疫缺陷的病人当中出现的一些分枝杆菌的阳性，在做了菌种鉴定以后发现其中非结核分枝杆菌的比例会更高，可以高达 20-30%。那么除此之外，我们也看到北京的 309 医院（结核专科医院）、北京胸科医院、上海肺科医院也都做过类似的一些调查，基本上在肺部如果是抗酸杆菌阳性的话，非结核分枝杆菌的比例还是有 5%-10% 非结核分枝杆菌。

在共识中重点分析了两种现阶段常用的临床检测方法，一类是能鉴别结核分枝杆菌复合群（MTC）和 NTM 的初步鉴定方法，还有一类是将 NTM 鉴别至种水平的鉴定方法，在临床中这些方法的应用情况如何？对于 NTM 的实验室诊断最主要以什么为依据？

解读精要

检测 NTM 种类，除了常用的实验室提供的抗原抗体检测的方法以外，我们还可以通过分子检测进行鉴定。如果结核分枝杆菌、抗酸杆菌是阳性的，临床上现在用的比较多的是用 Xpert 检测。

张文宏教授：现在已有的方法可将其分为分枝杆菌、抗酸杆菌阳性。这就有两种可能，一种是结核复合菌是阳性的，也就是我们平时说的结核分枝杆菌，另外一种就是非结核分枝杆菌，这是通过抗原抗体检测的方法将其鉴别开来，但是该检测不能确定到底 NTM 是哪一种，因此我们要进一步的再做菌种的鉴定。现在除了常用的实验室提供的抗原抗体检测的方法以外，我们还可以通过分子检测进行鉴定。如果结核分枝杆菌、抗酸杆菌是阳性的，临床上现在用的比较多的是用 Xpert 检测。Xpert 对结核有非常明确的条带，它的 real-time PCR 也就是一个分子检测会出现阳性，一旦阳性即结果是结核，而且会告诉你耐药性如何；如果是阴性的，即高度提示这个抗酸杆菌阳性的可能就不是结核，那么下一步需要进行非结核分枝杆菌的一个检测。另外还有 MPT64 这类基因，这些基因抗原检测如果是阳性的，即是结核，如果是阴性的，那可能就不是结核。

张教授，共识同时对 NTM 实验室筛查流程作了推荐，您认为我们在临床上是否做到了规范筛查，其现状如何？

解读精要

由于很多医院还不具备共识推荐的检测手段，所以事实上还做不到共识推荐的 NTM 实验室筛查流程。但一些检测方法，如测序、杂交、斑点杂交的方法，得出的数据还相对比较精准。

张文宏教授：这一次我们实验室检测指南对筛查流程做了推荐，这个推荐事实上是非常好的，我们希望每个医院都能有这样一个筛查流程。但事实上很多医院还做不到，做不到的原因是什么呢？原因就是他们不一定具备这样的检测手段，所以筛查流程就不一定会被实施。事实上，非结核分枝杆菌检测的方法有很多，至少我们觉得这些方法还是不错的，但是这次的非结核分枝杆菌的指南里指出如果采取单一方法进行检测，有时候会出现假阴性的情况，NTM 的种类又非常多，所以互相之间有时候会出现干扰。但是整体上来看这些方法还是不错的，特别最近有些检测的方法，我们用测序的方法或者杂交的方法、斑点杂交的方法，因为它检测的基因都不止一个位点，所以它得出的数据相对比较精准，所以整体上来讲指南里推荐的这些方法都是还可以的。

此外，共识还关注了 NTM 的药敏试验和耐药分子诊断，您认为其临床意义和当前的开展情况如何？

解读精要

由于慢生长的非结核分枝杆菌，生长很慢，且有些药物不具备做药敏的条件，所以慢生长的非结核分枝杆菌在药敏和耐药分子诊断方面，比快生长的非结核分枝杆菌要落后得多。对慢生的非结核分枝杆菌，我们要扩大对非结核分枝杆菌临床常用药物的药敏，并统一化对药敏采取的标准，加大对非结核杆菌的分子检测研究。期待将来有表型的且有基因的药敏不断的在中国进行更多的研究，我们才可以对这个问题给予进一步回答。

张文宏教授：在非结核分枝杆菌的药敏和它的耐药分子诊断方面，事实上，比我们结核分枝杆菌要落后得多。现在对于结核分枝杆菌我们是明确的，但是对于非结核分枝杆菌我们一般分 2 种，一种是快生长的，另一种是慢生长的。现在看起来国内快生长的非结核分枝杆菌可能起步会快一点，因为它生长的速度很快，我们很快就能得到结果。但是对于慢生长的非结核分枝杆菌，因为它生长很慢，可能要 6 个礼拜左右的时间才能生长出来。临床上已有的一些药物都是对结核分枝杆菌做的药敏，对于非结核分枝杆菌非常常见的，比如说克拉霉素这一类的药物，我们就是可能说不具备给它做药敏的条件。但是对喹诺酮类我们还是可以做药敏，还有就是阿米卡星临床上也是可以做药敏。下面只有一个原因是大家可以接受的，就是耐药性到底高还是不高。主要的核心用药比如说克拉霉素、喹诺酮类药物还有快生长的头孢西丁，现在临床上看起来它的耐药性还是不高的，临床治疗效果还是非常好的。虽然现阶段它的药敏试验临床上不大提供，但是临床上使用问题还不是太大。那么对慢生的非结核分枝杆菌，我们要扩大对非结核分枝杆菌临床常用药物的一个药敏，它的药敏采取什么样的标准，这些将来都要统一化。现在的一个趋势，对于非结核分枝杆菌有专门的检测仪器，跟我们现在结核分枝杆菌略有不同，那么我们将来如何对这方面规范化进行推广，我们也希望中国的结核病院能够把这些药敏的结果迅速应用到临床上，首先进行推广。临床上对于结核杆菌的分子检测是比较明确的，但是非结核分枝杆菌现在只有个别的一些菌株我们能检测到，比如说 23S rRNA V 这个基因可能跟克拉霉素耐药性相关，但是其它的这些菌，比如说喹诺酮类的 gyrase 基因在不同位点的突变跟非结核分枝杆菌的相关性，我们做的都是完全不够的。将来怎么办，我感觉还是有表型的药敏同时有基因的药敏不断的在中国进行更多的研究，我们才可以对这个问题给予回答。所以现在这个问题我个人感觉在中国起步比较晚，数据不够完整，已有的一些方法要广泛的推广以后我觉得我们才可以进一步的继续做。

目前大环内酯类如克拉霉素是治疗 NTM 病最重要的药物之一，临床上如何针对不同 NTM 病患者制定更加合理有效的治疗方案，您有怎样的指导意见？

解读精要

如果拿不到菌种鉴定，只能按经验治疗，我们目前只能根据分支杆菌是快生长还是慢生长来指导治疗。如果是非结核分枝杆菌感染，治疗方面大家只要掌握住几种常用的治疗非结核分枝杆菌的药物，如克拉霉素等。

张文宏教授：临床上治疗的话，按道理最好都能够做菌种鉴定之后才能治疗。但是我们碰到几个问题，第一个培养的阳性率也不一定高，所以临床上虽然高度怀疑非结核分枝杆菌，但是也不一定培养得到；第二个，能培养得到的话，菌种鉴定的结果也没有。

所以我们现在只能根据它是快生长还是慢生长来指导治疗：

如果是快生长的脓肿分枝杆菌，我们在临床上常用的药物包括头孢西丁、克拉霉素、喹诺酮类药物；

如果是慢生长的是一个鸟分枝杆菌，我们用的比较多的是利福喷丁或者是利福平，然后再用克拉霉素、异烟肼，再加一个乙胺丁醇，这样的药物我们临床用的就比较多；

如果是堪萨斯分枝杆菌，或者是偶发分枝杆菌，还有猿猴分枝杆菌和海分枝杆菌，可能它的疗程和方案会各不相同。比如说海分枝杆菌我们用的比较多的可能是多西环素，克拉霉素也会使用。

那么临床上医生如果遇见非结核分枝杆菌感染，因为发病率很低，医生经验也不是很充足，该怎么办呢？我们建议医生这样：首先确定是快生长的还是慢生长的；第二，在慢生长里面最常见的就是鸟分枝杆菌，你就按鸟分枝杆菌的方案先进行治疗。因为大多数的非结核分枝杆菌在国内常见的几种类型为：

第一种是免疫缺陷的病人，免疫缺陷里面又分艾滋病病人和非艾滋病病人，这两种病人肺部的感染以鸟分枝杆菌为常见，我们采用这种治疗方案是比较好的。同时要马上做菌种鉴定，一旦菌种鉴定出来，特别是在艾滋病病人当中，各种非结核分枝杆菌的出现都有可能，猿猴分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、鸟分枝杆菌以外的各种非结核分枝杆菌都有可能出现，这种类型是非常多，我们希望能够拿到菌种鉴定以后再做治疗。

另外一种就是外科手术以后的感染，这种感染以快程的比较多见，脓肿分枝杆菌是我们最常见的，那么像这种分枝杆菌我们第一要做菌种鉴定，第二快生长分枝杆菌我们首先进行治疗，临床上常用的药物就会有头孢西丁、克拉霉素、喹诺酮类药物甚至于阿米卡星。

但是最好的还是要拿到菌种鉴定，拿到菌种鉴定后，其实问题就不难了，大家都可以去翻阅自己随身的医学参考书，有几个参考书大家都可以用的，一种就是我们常用的《热病：桑福德抗微生物治疗指南》，还有就是我们现在非结核分枝杆菌治疗的指南，这上面都有各种非结核分枝杆菌用药的一个推荐，按这个推荐来使用应该是没有错的。如果菌种鉴定做不到，那没办法，那只能经验治疗，所以在治疗方面大家只要掌握住几种常用的一些非结核分枝杆菌的药物。

刚才您介绍了 NTM 临床诊断和治疗方面的问题，那么对于持续增高的 NTM 感染率，您认为我们目前在 NTM 感染的预防、控制和管理上存在哪些不足，以及需要如何改进？

解读精要

NTM 的预防管理我们要做到：对免疫缺陷、HIV、肺部长期有疾患的三类高危病人，予以高度重视病程、控制院内感染和规范化消毒流程等措施。

张文宏教授：NTM 的预防管理我们要做到，对于以下几类高危病人：比如说免疫缺陷的病人，就是长期用激素的病人的一些慢性的感染；第二个就是对 HIV 的病人，这些病人如果长期考虑抗酸杆菌阳性但治疗效果不好，我们要考虑到 NTM；第三个就是说肺部长期有疾患的，比如说肺部纤维化或者肺部是结核治疗以后有空洞残留的，像这种基本上都会并发 NTM 的感染，像这种感染我们要引起一个高度的重视。另外最近很多人喜欢打金针（打针灸），还有人做埋线治疗肥胖，像这种，我们在临床上看到都有被非结核分枝杆菌感染。这主要跟用的器械、消毒水有关，在一些小诊所它没有得到有效的消毒，空气当中 NTM 是很多的，它都会被污染，污染之后会造成非结核分枝杆菌的感染，对这种病人来讲，我们觉得预防不单单意识上要重视，而且对院内感染、消毒流程这些方面的规范化，实际上意义是非常重大的，要引起一个临床的高度重视。

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