简述阴道毛滴虫
阴道毛滴虫
Trichomonas vaginalis Donne
阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis,TV）是寄生在人体阴道和泌尿道的致病原虫，主要引起滴虫性阴道炎、尿道炎和男性滴虫性非淋菌性尿道炎，是以性传播为主的一种传染病。
阴道毛滴虫呈广梨形或椭圆形，长为10～30μm，宽10～20μm，头部有4根与虫体等长的鞭毛。阴道毛滴虫借前端四根鞭毛的摆动向前运动并以波动膜的扑动作出螺旋式运动。
阴道毛滴虫对不同的环境适应力很强，能在25℃～42℃条件下生长繁殖，3℃～5℃的低温可生存21天，在46℃时仍能生存20～60分钟，脱离人体后在半干燥的条件下也可生存数小时。阴道毛滴虫不但寄生于缺氧的阴道内，还可侵入尿道和尿道旁腺，甚至上行至输尿管及肾盂。最适pH值是5.5～6.0，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制。
阴道毛滴虫的生活史简单，仅有滋养体阶段而无包囊阶段。滋养体主要寄生于女性阴道，尤以后穹窿多见，偶可侵入尿道。男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可侵及睾丸、附睾及包皮下组织。虫体以纵二分裂法繁殖。滋养体既是繁殖阶段，也是感染和致病阶段。该虫通过直接或间接接触方式在人群中传播。传染源是滴虫患者和带虫者，主要通过性交直接传染，亦可通过公共浴池，游泳池，坐式马桶等间接传播。
悬滴法是检查阴道毛滴虫最简单方法，阳性率可达80%～90%。将标本涂在载玻片上，再加1滴生理盐水，后加盖玻片，用100～200倍镜检，可见原虫鞭毛波动膜活动。本文附的视频就是使用悬滴法。
滴虫病潜伏期通常为4～7天。妇女感染常表现为持续性阴道炎，起病可急可缓。滴虫性阴道炎主要表现阴道分泌物增多，呈泡沫状，味恶嗅，黄绿色。排尿困难，外阴瘙痒。急性期持续1周或数月，病情轻重常有波动，性交疼痛，月经期后症状加重。随后白带减少，症状减轻，亦可完全消失，但患者成为带虫者。女性患者在首次诊断本病时，50%无症状。阴道毛滴虫若在尿道或膀胱寄生，则可引起毛滴虫性尿道、膀胱炎。阴道毛滴虫能吞噬精子，可致不孕。有人报道，阴道毛滴虫还能引起细胞发育异常及细胞核异常，因此，癌症的发生率显著高于无滴虫妇女。男性症状：毛滴虫仅仅侵犯前尿道，患者多无症状，因此，常常不被发现而漏诊。如毛滴虫侵犯后尿道或前列腺时，可发生排尿痛、尿道口有痒感，或尿道口有分泌物，但量很少。
寄生部位
阴道毛滴虫简称阴道滴虫，主要寄生于女性阴道内，也可出现于尿道或子宫等部位；男性感染除常见于尿道、前列腺外，也可见于睾丸、附睾或包皮下等处寄生。
感染方式
1.直接接触：指两性之间通过性接触方式传播
2.间接接触：洗浴中心感染、酒店坐便感染等多种感染途径
致病机制
1.阴道的自净作用：正常妇女阴道内有大量的乳酸杆菌，能酵解阴道上皮细胞的糖原产生大量乳酸，保持阴道酸性环境，使阴道PH维持在3.8~4.4之间，从而抑制滴虫及其他细菌的生长繁殖，称为阴道的自净作用。
2.月经期前后、妊娠、产后，阴道内PH接近中性（PH≈7），又富于营养，有利于细菌和滴虫的繁殖；卵巢功能减退，影响阴道粘膜的厚度和糖原代谢，有利于滴虫的侵袭和寄生。
3.阴道炎机制：
（1）①阴道滴虫产生黏附蛋白溶解细胞；②阴道滴虫分泌细胞离散因子促进阴道上皮细胞脱落，导致黏膜产生病变；③阴道滴虫直接吞噬上皮细胞，损伤阴道粘膜。
（2）阴道滴虫消耗糖原且吞噬乳酸杆菌，破坏阴道自净作用，使阴道PH上升，利于滴虫繁殖细菌感染。
致病
1.滴虫性阴道炎
临床症状：外阴瘙痒、白带增多呈灰黄色泡沫状伴有臭味，严重时伴有外阴部灼热刺痛，性交痛，甚至影响工作和睡眠。
2.男性感染者一般呈带虫状态，但可导致配偶重复感染，有时可引起尿道、前列腺炎症。
3.阴道毛滴虫感染可能引起不孕症（可吞噬精子；阴道分泌物阻碍精子存活）
4.宫颈癌与阴道毛滴虫感染有一定关系。
治疗
临床上常用有效的口服药物为甲硝唑（灭滴灵），且本病治疗要夫妻同治！！！
附：阴道毛滴虫病诊治指南（2021修订版）
阴道毛滴虫病（trichomoniasis）系由阴道毛滴虫（trichomonas vaginalis）感染所致。传统上阴道毛滴虫病被诊断为“滴虫阴道炎”。由于阴道毛滴虫可同时感染生殖道及泌尿道，可引起尿道炎或膀胱炎，而大部分患者无症状，本病现在更多被称为“阴道毛滴虫病”。阴道毛滴虫病属于性传播感染（sexually transmitted infection，STI），常与细菌性阴道病、沙眼衣原体感染和淋病并存。
阴道毛滴虫病可导致不良生殖健康结局，包括子宫颈病变、子宫切除术后残端蜂窝织炎或脓肿、盆腔炎症性疾病、不孕症、增加HIV感染易感性、增加子宫颈癌风险，尤其是阴道毛滴虫与HPV共同感染时增加子宫颈癌风险更明显。阴道毛滴虫病还可能增加精神疾病风险，特别是治疗困难的阴道毛滴虫病患者精神疾病风险更高。妊娠合并阴道毛滴虫病患者早产、胎膜早破、低出生体重儿、新生儿滴虫感染和新生儿死亡发生率增高。
阴道毛滴虫病对人体危害较大，持续性阴道毛滴虫病（persistent trichomoniasis）是临床治疗的难点。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来阴道毛滴虫病的诊治进展，对2011年《滴虫阴道炎诊治指南（草案）》进行修订，以期提高临床医师对阴道毛滴虫病的认识，规范阴道毛滴虫病的相关诊治工作。本指南适用于女性阴道毛滴虫病的诊断和治疗。
一、流行病学
阴道毛滴虫病是最常见的STI，在不同国家和地区阴道毛滴虫病的发病率存在较大差异，范围为0.3%~20%。非妊娠期妇科门诊患者阴道毛滴虫病的发病率为1.7%~4.5%，孕妇的阴道毛滴虫病发病率为1.7%~3.2%。高危性行为、HIV感染、性伴数增加、低社会经济地位及阴道灌洗是阴道毛滴虫病的高发因素，我国阴道毛滴虫病的发病率较低。
二、临床特点
1. 感染途径：阴道毛滴虫病的感染途径主要为性接触（异性或同性间）或垂直传播（阴道分娩）。潜伏期为4~28 d。目前已从阴道、子宫颈、尿道、尿道旁腺、巴氏腺、膀胱和输卵管分离到阴道毛滴虫。
2. 临床表现：阴道毛滴虫病有症状者，可表现为阴道分泌物增多伴异味，分泌物黄绿色，伴有外阴瘙痒、灼热感等刺激症状，并可出现性交困难、排尿困难、尿频、下腹痛等；查体可见外阴阴道红斑、水肿、有泡沫的黄灰或绿色的阴道分泌物、pH值增高（pH>6），约2%的患者出现草莓样子宫颈。阴道毛滴虫病患者也可无明显症状，在经培养证实的阴道毛滴虫病妇女中，只有11%~17%出现分泌物异常、瘙痒、排尿困难或阴道灼烧等。85%的感染者无症状，1/3的感染者在感染6个月内出现症状，90%的患者存在泌尿道感染。
三、诊断方法
阴道毛滴虫病根据临床特征和实验室检查诊断。常用的实验室检查方法包括：（1）显微镜检查阴道分泌物悬液：可见活动的阴道毛滴虫，特异性高，但敏感性仅有50%~60%。采集阴道分泌物立即进行显微镜检查可获得最佳效果；寒冷环境需要保温，否则不活动的阴道毛滴虫与白细胞很难区分。（2）核酸扩增试验（nucleic acid amplification test，NAAT）：诊断敏感性和特异性均超过95%。（3）阴道毛滴虫培养：诊断敏感性为75%~96%，特异性高达100%，但临床应用较少。（4）其他诊断方法：还包括阴道毛滴虫抗原检测，其敏感性为82%~95%，特异性为97%~100%。
阴道毛滴虫病属STI，强调实验室检查在诊断中的作用。推荐对阴道毛滴虫病患者及其性伴同时检查其他STI。
四、治疗
1. 治疗方案：治疗阴道毛滴虫病主要选用口服硝基咪唑类药物，包括甲硝唑和替硝唑。
（1）推荐方案：甲硝唑，2 g，单次顿服；或替硝唑，2 g，单次顿服。
（2）替代方案：甲硝唑，400 mg，口服，2次/d，共7 d。
硝基咪唑类药物的主要不良反应包括：恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、不适、疲乏感、口渴、尿频、水样阴道分泌物、阴道流血及阴道瘙痒。患者服用甲硝唑48 h内或服用替硝唑72 h内应禁酒。
由于阴道毛滴虫对甲硝唑的耐药率为4.3%~13.3%，且耐药率在不断上升，替硝唑在临床的使用越来越广泛。与甲硝唑比较，替硝唑有以下优势：（1）替硝唑有较强的抗滴虫效力，甲硝唑的24 h最小致死浓度（minimal lethal concentrations，MLC）为1.6~3.2 mg/L，72 h MLC为1.60~3.83 mg/L，体外实验数据表明，60%的阴道毛滴虫分离株对替硝唑的MLC较甲硝唑低；（2）替硝唑有更长的有效作用时间，替硝唑的血浆消除半衰期为12~14 h；（3）患者的耐受性更好。甲硝唑方案对阴道毛滴虫病的治愈率为84%~98%，替硝唑方案的治愈率为92%~100%。
2. 性伴的治疗：对阴道毛滴虫病患者的性伴应常规进行治疗，并告知患者及其性伴治愈前避免无保护性性接触。性伴的治疗选择替硝唑或甲硝唑单剂量2 g顿服。
3. 对硝基咪唑类药物过敏或不耐受者：可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较差，基层医院建议转给有经验的专家处理。
4. 随访和疗效评价：根据随访时阴道毛滴虫阳性或阴性，评价为治愈或失败。需要在治疗后2~4周重复检测评价疗效。需要注意区别阴道毛滴虫再次感染和治疗失败。使用NAAT检测治疗后阴道毛滴虫的DNA，阴道毛滴虫首次转阴的中位时间为7 d（0~84 d），至完成治疗后21 d有85%的病例转阴。尚无证据支持需要对患者的性伴重复检查。
五、持续性阴道毛滴虫病
持续性阴道毛滴虫病是指由于硝基咪唑类药物耐药、药物吸收不足或药物运输不充分而导致的治疗失败。持续性阴道毛滴虫病在国内已有报道。阴道毛滴虫对替硝唑的耐药率低于甲硝唑，为1%。
诊断持续性阴道毛滴虫病时需要排除再次感染，评估患者的性生活情况和治疗依从性，排除患者是否有其他合并症。
如果考虑再次感染，予再次单剂量甲硝唑2 g或替硝唑2 g顿服治疗。
如果推荐方案治疗失败，除外再次感染后，可选择替硝唑2 g口服，1次/d，共7 d。如果上述治疗失败，除外再次感染或治疗依从性差者，有条件者进行甲硝唑和替硝唑药敏试验，考虑应用高剂量或超高剂量替硝唑方案。
（1）高剂量替硝唑方案：替硝唑1 g，口服，每8小时1次，共14 d，替硝唑总剂量42 g。
（2）超高剂量替硝唑方案：替硝唑2 g，口服，每12小时1次，共14 d，替硝唑总剂量56 g。
（3）应用高剂量或超高剂量替硝唑方案时均同时配合阴道应用甲硝唑等辅助药物。
（4）高剂量或超高剂量替硝唑方案应请相关专家处理，由于药物剂量超越说明书规定范围，需要签署知情同意书，有条件者进行超说明书用药备案。
（5）需要对患者的性伴常规治疗和检查治疗效果。
（6）绝大多数患者对大剂量替硝唑治疗耐受良好，治疗成功率高。
六、妊娠期和哺乳期阴道毛滴虫病
1. 妊娠期阴道毛滴虫病的筛查：并无证据证明对孕妇常规筛查阴道毛滴虫病有益处，对孕妇筛查阴道毛滴虫病并不能降低早产发生率。
2. 妊娠期阴道毛滴虫病的治疗：对妊娠合并阴道毛滴虫病进行治疗可缓解患者症状，避免新生儿阴道毛滴虫病，避免阴道毛滴虫传播。为降低新生儿感染的风险，妊娠期应对阴道毛滴虫病患者积极治疗。
妊娠期用药应遵循药物说明书。妊娠期应用硝基咪唑类药物需权衡利弊，知情选择，尽量避免在妊娠早期应用硝基咪唑类药物，在妊娠中晚期应用甲硝唑通常是安全的。口服甲硝唑2 g单剂量和口服甲硝唑7 d方案均可在妊娠期应用。
妊娠期推荐方案：甲硝唑，400 mg，口服，2次/d，共7 d；或甲硝唑，2 g，单次口服。
3. 哺乳期阴道毛滴虫病的治疗：治疗方案同妊娠期。由于哺乳期应用甲硝唑治疗时，在乳汁中可检出少量甲硝唑，故选择甲硝唑2 g单次口服者，服药后12~24 h内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；口服替硝唑2 g单剂量者，服药后3 d内避免哺乳。