维护医保基金安全丨失能阿姨在跑步机上健步如飞

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长护险制度是我国为应对人口老龄化而推出的一项社会保险制度，主要为长期失能人员提供基本生活照料和相关医疗护理服务。

福利虽好，但也有人动起了歪脑筋！最近上海市杨浦区医保局就发现，有人护理等级明明是卧床不起，可竟然跑去了健身房锻炼，难道是出现了医学奇迹吗？

被评为"严重失能"等级

如今竟能频繁出入健身房？

日前，在杨浦区城市运行管理中心的大屏幕上，最新接入平台的"长护险评估服务全过程监管场景"弹出了一条预警信息，迅速引起了工作人员的注意。一名护理等级被评为6级的阿姨，最近开始频繁出入健身房。 

首先要和大家说说长护险评定6级到底相当于一个什么水平？

长护险6级基本上属于完全失能，不能正常行走、不能起床 ，不能进行基本的生理照顾、自我照顾，需要别人来喂饭擦身，一周7天都需要护工。

从完全失能到健身房跑步？如此突然的变化，是医生妙手回春？还是另有隐情？对此医保局的工作人员展开了调查。

医保局工作人员来到周家嘴路上的一家社区市民健身中心，调阅了当天的监控画面，从监控记录中可以看到这名在长护险数据库中需要六级护理的老人，当晚7点正在跑步机上运动；半个小时后，跟随居民跳起了健身操。据健身中心工作人介绍，该名老人这一周来了三回，通过监控画面，看不出老人有任何身体不适，发现这一异常情况后，杨浦区医保局对这名老人重新发起了主动评估，并和老人的长护险护理人员及当初评定的护理公司进行了沟通。

原来在评定的时候，这名老人用了点“心机”，不但卧床在家，还在床边放了痰盂罐，似是在暗示自己吃喝拉撒都离不了床，这才得到了长护险6级的评定。如今真相大白，虽然不会对老人进行任何处罚，但会对评定老人等级的护理公司进行诚信扣分。

杨浦区医疗保障局相关负责人表示，通过验证，我们发现这个老人身体状况良好，已经不属于我们的长护险照护范围。

事实上，“长护险评估服务全过程监管场景”上线一个月以来，通过对“长护险”机构、老人、评估护理人员进行AI画像分析，系统已发出了12例异常预警，经过追查、核实，杨浦区医保局对4家护理机构的违规行为做出了行政处罚，共追缴医保基金20余万元。

延伸阅读

长期护理保险是以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，被称为社保“第六险”，正在国内试点。重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。

从2016年开始，我国开始试点探索长期护理保险制度，去年9月，新增14个试点城市，试点城市增加到49个。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步。筹资从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，个人缴费基数为本人工资收入，由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。一些试点城市扩大参保人群，将居民基本医保参保人也纳入覆盖范围。

享受长期护理保险待遇的参保人必须经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定。长期护理保险基金主要用于支付为符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。基金支付水平总体控制在70%左右。

各试点地区借鉴国际经验，因地制宜、积极探索，初步形成了适宜的地方评估标准。在总结地方经验基础上，从待遇均衡性、制度公平性方面考虑，国家医保局会同民政部研究制定了该评估标准。

长期护理保险失能等级评估标准是长期护理保险待遇享受和基金支付的重要依据，推动建立全国统一的长期护理失能等级评估标准，能够更好地保障失能人员公平享有长期护理保险待遇的权利，更好地规范和精准提供长期护理服务。

失能等级确定后，按规定向评估对象出具评估结论，评估结论是享受长期护理保险待遇的依据。符合待遇享受条件的，根据护理需求，选择护理服务方式、定点护理服务机构等，接受护理服务，享受相应待遇。一些试点城市如四川省成都市，将护理服务分为基础照护服务和专业照护服务。失能人员可以选择居家或在机构接受长期护理服务，居家护理的可以由规范化培训后的居家照护从业人员提供居家基础照护服务，专业照护服务只能由社会支持类上门服务机构提供。在养老机构或医疗机构的，由护理服务机构提供基础和专业照护服务。

国家医保局将会同有关部门，跟进评估标准试行情况，总结经验做法，促进全国统一的长期护理需求认定和等级评定标准体系建立，为探索建立长期护理保险制度框架打好基础。

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出品 | 湖北省医疗保障局

编辑 | TW

审核 | 易保

来源 | 新闻坊、人民日报

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