维护医保基金安全 | 医保违规情形案例分析——涉及串换项目、不规范诊疗

今天为大家整理了医保基金使用违规情形案例分析系列文章，给大家带来串换项目、不规范诊疗违规情形的案例分析，供参考：

串换项目

符合下列情况之一的，视为串换项目：

1

无视项目内涵，用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。

2

将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为。

3

其他认定为串换项目的情况。

典型案例1

某医疗机构开展某诊疗项目，《诊疗目录》规定此检查项目不得纳入医保支付，相关科室未认真学习文件，将此项目错误串换为医保支付项目，直至检查当日共产生费用30万元。被检查组发现此问题后，对于串换项目按照《服务协议》违规条款进行处理。

典型案例2

常见的就是试剂购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种检验医疗机构也确实是做了，但是上传的费用高了。

不规范诊疗：过度检查、过度诊疗

符合下列情况之一的，视为过度医疗：

1

违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2

不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3

参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4

违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5

其他可以认定为过度诊疗的情况。

典型案例

一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。

超量开药、重复开药

一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开药量，如《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定“急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日量”。

典型案例

某市在日常核查中发现，各定点医疗机构均不同程度存在超量开药、重复开药的违规行为，其中某专科医院开具的处方用量最长的甚至达到200日，超规定最大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用，并约谈涉事医院的负责人，责令整改。

分解处方

一般指同一病人同一日内产生两张以上处方，并且处方药品相同或药理作用相同，或者处方药品数量超《处方管理办法》规定。

典型案例

某参保人在医院门诊看病时，谎称自己身患多种疾病，要求医师开具多种药品用于其他目的。医师为规避相关政策，将10余种药品分解成3张处方于同一天不同时间段内分别开具，后经大数据比对认定为分解处方，涉及金额近1000元。

其他违法违规行为

超执业范围行医，无执业资质开展诊疗活动。

典型案例

某医疗机构无康复医学人员，违规开展康复医学诊疗项目，直至检查当日违规产生的费用40万元。被检查组发现此问题后，对于无执业资质开展诊疗活动发生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理，并移交卫健部门。

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出品 | 湖北省医疗保障局

来源 | 医有数