《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》政策解读

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医疗保障工作的决策部署，全面落实省委、省政府推进“双一号工程”和“作示范、勇争先”的工作要求，着力打造“让党放心、人民满意”的模范机关，省医疗保障局积极回应群众关切，结合我省实际，研究制定了《全省医疗保障部门便民惠民若干措施》（以下简称《若干措施》），共计20条，对医保领域多种服务事项作出了新规定、提出了新要求、明确了新办法。

一

/ 起草背景

在研究起草《若干措施》过程中，主要有以下三点考虑：

一是聚焦重点。对标国务院和我省《政府工作报告》，涉及医保的主要内容包括推进药品和高值医用耗材集中带量采购、完善跨省异地就医直接结算办法、健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制和城乡居民基本医疗保险筹资标准正常调整机制等，《若干措施》对相关内容进行了细化，进一步增强了政策的可操作性。

二是攻克难点。医保业务涉及所有参保群众，部分业务办理由于政策不统一、标准不规范，容易造成参保群众办理业务难的情况发生，经过我们研究分析，集中体现在医保关系转移接续、生育保险待遇享受、医疗费用报销时限、慢病患者定点选择等领域，因此，《若干措施》进一步明确了上述难点问题的处理办法，切实解决参保群众办事难问题。

三是疏通堵点。医保业务的服务对象除参保群众外，还包括医保定点医药机构及医药企业。许多医药机构和医药企业希望及时了解医保政策，畅通沟通渠道，为此，我们建立了“医院接待日”“企业接待日”制度，进一步打通政医、政企沟通堵点，同时，着力提升省级医药集中采购平台服务效能，实行医保基金与医药企业直接结算，进一步释放政策红利。

二

/ 主要内容

《若干措施》以便民、惠民为目标，涵盖待遇保障、医药服务、招标采购、经办管理、信息化等多个方面内容，共计20条。和以往政策相比，参保群众和企业办事更加便利，也将得到更多实惠，主要内容概括为“七个更加”。

一是参保缴费方式更加多元。每年普通居民均需要参加城乡居民医保，并缴纳参保费用。为便于普通居民参保缴费，目前开通了微信、银行、政务服务大厅等多种渠道缴费。参保群众足不出户即可完成参保缴费全过程。

二是医保关系转移更加快捷。职工医保参保人员由于就业状态变更等原因，经常面临医保关系转移接续问题，《若干措施》明确，职工医保参保人员因医保关系转移接续中断缴费在3个月（含）以内的，均可在转入地医保经办机构办理医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费次日起享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，改变以往补缴后待遇却不能连续享受的问题，切实保障转移接续人员医保待遇的无缝对接。

三是医保三重保障基础更加夯实。城乡居民和城镇职工住院政策范围内基金支付比例达到70%和80%左右。我省的职工普通门诊统筹制度将于2023年1月1日起建立，职工医保参保人员在普通门诊费用也能按规定由统筹基金支付，改变以往职工普通门诊仅能使用个人账户的情况。困难人口在享受基本医保公平普惠、大病保险适度倾斜的基础上，强化医疗救助的兜底保障功能，对三重保障制度之后，个人自付医疗费用仍然较重的，按规定享受倾斜救助待遇，意味着在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后增加一道保障线，进一步筑牢防止返贫致贫的“防火墙”。

四是异地就医备案更加简化。医疗保障部门持续深化“放管服”改革，异地就医备案已取消居住证、安置地居委会证明、单位工作证明、户口簿等证明材料，在此基础上，2022年底前进一步取消转诊转院和急诊证明材料，全面实现“承诺制”自助备案，方便参保群众异地看病报销。

五是生育待遇享受条件更加宽松。在居民医保方面，生育医疗费用享受条件与基本医保保持一致，不设置另外条件。在职工医保方面，生育医疗费用和生育津贴的条件按照《江西省人民政府办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（赣府厅字〔2019〕94号）执行，取消各地另外设置其他附加条件。

六是慢病患者就医更加省心。在定点机构选择上，《若干措施》规定门诊慢特病患者定点医药机构可以选择2家及以上，方便慢病自行选择就医地点。在处方规范上，明确对确有需要的慢性病参保人员，经定点医疗机构诊治医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，医保基金按规定予以结算。在跨省结算上，2022年底前，实现全省12个统筹地区高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个主要门诊慢特病治疗费用跨省直接结算全覆盖。

七是医保经办服务更加便捷。各级医保经办服务大厅在工作日中午和双休日、法定节假日提供延时服务，提供365天“不打烊”的医保窗口经办服务。通过江西医保网上服务大厅、“江西智慧医保”APP、“赣服通”医保专区等，实现医保领域高频服务事项“掌上办、网上办、自助办”。加快省、市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）五级医疗保障经办管理服务体系建设，让参保人能够“就近办、一次办、快捷办”。放宽零星医药费用报销时间，对参保人员未进行直接结算的医疗费用，统筹区不得以超申报时限为由，拒绝受理参保群众零星报销申请。

三

/ 主要问题解答

（一）医保待遇是参保人群最为关心的政策，《若干措施》对医保待遇方面有什么规定？

党中央、国务院和省委、省政府高度重视医疗保障工作，在深化医疗保障制度改革的意见中明确提出要完善公平适度的待遇保障机制和健全稳健可持续的筹资运行机制的要求。为落实国家要求，在《若干措施》中，我们本着更加便民、利民、惠民的总体目标，对医保筹资和待遇水平主要做了以下规定：

一是优化参保缴费服务，切实做到应保尽保。参保缴费是享受医保待遇的前提条件。目前，我省基本医保的参保人数达4689.14万人，参保覆盖率持续稳定在95%以上，基本实现了应保尽保。对于非就业人口，按照国家规定，需要参加居民医保后享受医保待遇。2022年6月30日，国家医保局、财政部、国家税务总局下发了《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号），其中明确今年参加城乡居民医保需要个人缴费350元，财政补助610元，按规定参保缴费后可享受2023年城乡居民医保待遇。缴费方式可通过微信、银行、线下大厅等多种渠道缴费。

二是提高门诊报销水平，增强共济保障能力。门诊待遇是医保待遇的重要组成部分，参加城乡居民医保的，从2017年起就已享受了城乡居民门诊统筹政策，在一级及以下定点医疗机构就医不设起付线，报销比例达65%左右，同时，参保居民可在定点村（社区）卫生室实行刷卡即时结算。参加职工医保的，目前，可通过职工医保个人账户解决门诊费用报销问题，从2023年1月1日起，全省统一实施职工医保普通门诊统筹政策，职工医保参保人员在可使用个人账户看门诊的同时，如果超过职工医保门诊统筹起付线标准的，在定点医疗机构门诊就诊也可享受报销，报销比例不低于50%。此外，对于门诊慢特病患者，只要定点医疗机构的医生开具符合门诊慢特病病情治疗需要的药品、诊疗项目和医用耗材，均可按规定纳入基金支付范围。应该说，通过上述政策组合拳，我们参保群众的门诊保障水平将得到显著提升。

三是规范生育保险待遇，促进人口均衡发展。中共中央 国务院于2021年6月26日印发了《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，明确提出要“继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等的保障，做好城乡居民医保参保人生育医疗费用保障，减轻生育医疗费用负担。”因此，《若干措施》对标国家要求，明确提出职工享受生育医疗费用和生育津贴的条件按照《江西省人民政府办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》（赣府厅字〔2019〕94号）执行，只要参保缴费达到了94号文件规定，即可享受生育医疗费用和生育津贴待遇，2022年10月1日前，取消现行其他附加条件。城乡居民享受生育医疗费用报销的条件与基本医保一致，也就是说参加了居民医保且在待遇享受期内的即可享受生育医疗费用报销待遇。

四是聚焦城乡困难人口，强化兜底保障功能。做好困难人口的医保待遇保障工作是医保部门的重要政治任务。随着脱贫攻坚全面转入与乡村振兴有效衔接，我们对城乡困难人口的医疗保障政策也进行了调整。主要体现在以下几个方面：第一，统筹完善困难人口分类资助参保政策。对特困人员给予全额资助；对低保对象给予定额资助，资助标准为每人每年320元；对返贫致贫人口和纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口，在过渡期内给予定额资助，资助标准为每人每年320元。第二，全面落实大病保险普惠待遇政策的基础上，将特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，即统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的25%，报销比例提高5个百分点至65%，不设年度最高支付限额。第三，加强医疗救助托底保障功能。在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测对象等按不同比例予以救助。第四，建立倾斜救助制度。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助，切实防范因病返贫致贫。

（二）异地就医是老百姓经常碰到的情况，《若干措施》给参保人员带来哪些新的便利？

异地就医是老百姓经常碰到的情况，和老百姓看病就医的幸福感密切相关。今年以来，我们完善工作机制，创新经办方式，从三方面发力争取为参保人带来更好更优服务。

一是优化异地就医直接结算机制。我们下发《关于扩大省内异地直接结算就医类型的通知》，把双通道谈判药品结算、精神病住院、放化疗住院、生育住院和生育门诊五种类型纳入省内异地直接结算，实现省内异地直接结算就医类型再扩大。

二是完善异地就医自助备案机制。我们下发《关于全面实行自助开通异地就医备案服务的通知》，到今年年底前将进一步取消转诊转院和急诊证明材料。到时候我们江西参保人通过国家异地就医备案渠道、江西医保个人网厅、江西智慧医保APP、赣服通医保专区、经办大厅等方式就可以自助办理异地就医备案，真正实现“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”。

三是落实门特慢跨省直接结算全覆盖。在萍乡市、南昌市成功试点的基础上，我们下发《关于做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算准备工作的通知》，组织各设区市做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的前期准备工作，计划在今年年底前实现所有统筹区门诊慢特病跨省直接结算的工作目标。

（三）医药企业非常关心药品、医用耗材的挂网、结算等工作，《若干措施》在这方面给企业带来了哪些更为便捷的服务？

一是实行医保基金与医药企业直接结算。对集中带量采购的药品、医用耗材货款，实行医保基金与医药企业直接结算，加快企业资金回笼，降低企业交易成本。公立定点医疗机构每月5日前核实上月直接结算品种网上实际采购量，每月10日前，省医药集中采购平台汇总公立定点医疗机构上月直接结算品种实际采购量和医药企业信息，按程序提交医保经办机构。每月20日前，医保经办机构根据有关信息与医药企业直接结算上月货款，同时书面告知相关医疗机构。

二是实现省级平台“全程网办”“一网通办”。我们修订了省医药集中采购平台的公共服务事项清单和办事指南，规范线上办理流程，实现医药企业产品新增挂网、信息变更、配送关系确认等全流程业务“全程网办”“一网通办”。比如，对尚未在省级平台挂网的疫情防控检测试剂，开通申请增补挂网的绿色通道。又比如，增加挂网信息申诉功能，企业对挂网信息有异议的，可以在平台上咨询或申诉。

三是建立政企沟通常态化机制。为保持政企沟通渠道畅通，每月面向医药生产经营企业开展一次企业接待日活动。企业接待日相对固定在每月第二个星期四下午，事先接受企业报名、整理企业诉求事项，通过座谈交流、现场问答等方式，接受企业的业务咨询和意见建议。

（四）医保经办服务是医保便民服务的“最后一公里”，《若干措施》在完善全省医保经办服务体系方面特别是乡镇和村一级的医保经办服务方面推出了哪些新的便民利民惠民举措?

省医保局一直在大力推进医保经办服务体系改革，让医疗保障公共服务及时有效地惠及群众，实现对新时代人民美好生活需要的医疗保障公共服务精准供给。据统计，目前全省1568个乡镇（街道）均能通过便民服务中心提供医保经办服务，但提供事项范围不一，能提供7项以上医保经办服务的占比为90.47%；全省2.08万个村（社区）能提供医保帮代办服务的占比为79.64%。

为进一步推进医疗保障经办服务下沉，完善提升全省医保经办服务体系，切实打通医保经办服务“最后一公里”，省医保中心2021年12月出台《关于切实提高基层医保经办服务能力的指导意见（试行）》，强化乡镇（街道）、村（社区）经办服务网络建设，预计2022年底前可将高频医保经办服务事项前移至乡镇（街道）、村（社区）便民服务平台，实现乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务可以就近办。主要措施有：

一是延伸医保服务网络。强化乡镇（街道）、村（社区）经办服务网络建设，加快完善基层医保服务网点，持续推进医保服务下沉，2022年底前，实现全省80%以上的村(社区)便民服务站可为参保群众提供医保经办服务，做到医保服务“村有点”、“零距离”，医保业务就近办、帮代办。

二是明确经办服务范围。深入开展开展医保经办“规范年”建设，全面落实全省医保经办政务服务事项清单制度，根据省里明确的入驻乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障经办政务服务事项清单，各设区市结合实际，制定本统筹区统一的基层医保经办服务事项清单，鼓励有条件的地区视情况增加入驻服务事项，不断扩大便民利民服务范围。

三是加强服务设施建设。在乡镇（街道）便民服务中心、村(社区)便民服务站合理设置通用综合窗口数量、配备帮办代办人员，做到经办服务事项上墙公示，科学设置功能分区，优化群众办事体验。坚持传统服务方式与智能化服务并行，开通线上、线下多种服务渠道，统筹实现基层医保经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接全覆盖。

四是提升为民服务水平。进一步加强医保经办系统行风建设，全省医疗保障信息平台与“一窗式”综合受理平台对接完成后，乡镇（街道）便民服务中心、村(社区)便民服务站工作人员可通过“一窗式”综合受理平台接收办件或者通过“一窗式”综合受理平台将相关业务推送至医保系统进行办理。医保部门也将不断创新服务载体，拓宽服务领域，提高服务质量，深入推进医保政务服务“好差评”制度建设，建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制，真正“让群众好办事、为群众办好事”。

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