《北京大妈有话说》提醒：原创编辑不易，如转载请同行注明来源，谢谢。今年上半年，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围减轻群众医疗负担，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。随后，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。 按照此会议和《指导意见》要求，将部分对健康损害大、费用负担重的门诊特慢病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。其中规定，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。《指导意见》要求，按照要求各省级人民政府在2021年12月底前出台实施办法，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。也就是说，在今年下半年，各省市必须出台政策落实这项政策，《北京大妈有话说》为您进行了梳理。据了解，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已经开展了职工医保个人账户改革和门诊费用统筹的探索。当然，这只是粗略的查询，应该还有很多地方已经出台政策。最近出台的应该是湖南省，而且湖南省很大气，直接一步到位，不设三年过渡期。湖南省医保局表示，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）下发以来，湖南省医保局按照省政府领导的批示要求，认真学习领会文件精神，会同财政、卫健部门抓紧进行调研、测算，研究制定实施办法。计划分三个阶段来推进门诊共济保障工作，不设过渡期，实现一步到位。 第一阶段，在5月-7月，全面梳理各市州职工医保特殊门诊、个人账户划拨、管理情况，对全省门诊医疗服务利用情况进行摸底、测算。第二阶段，在8月-9月，会同财政、卫健部门研究制定实施办法，争取在10月底前以省人民政府办公厅名义出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》。第三阶段，指导各市州在12月底前结合实际制定、出台实施细则，确保职工医保门诊共济保障政策从2022年1月1日起执行。职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。陈金甫表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。对此，建立门诊共济保障制度尤为重要。意见提出，建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。同时，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。这次健全门诊共济保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了，这对老年人来说是一个非常大的利好。在改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。值得注意的是，意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“当改革落地之后，门诊共济保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”樊卫东说。目前，在医保改革诸多突破中，药耗价格挤水分成效显著。目前，我国已初步建立药品目录动态调整机制，纳入更多新药、好药，显著提升癌症、慢性病、儿科疾病等用药保障能力，创新性实施谈判准入。国家医保局的数据显示，233种谈判准入药品价格平均降幅超50%，很多“贵族药”开出“平民价”。仅2018年和2019年谈判准入的114种药品，2020年1~11月就为患者减负721.9亿元。3年来共新纳入433种药品，目录内药品达2800种，基本满足临床用药需求。而开启于2018年底的国家组织药品集中采购（以下简称“国家集采”），不仅让多年虚高的药耗价格回归合理水平，改革带来的多维效应也已显现。2018年11月，中央全面深化改革委员会会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，药品集采改革随即启动，从“4+7”扩展到全国，到目前为止，国家药品集中带量采购已完成了五批。2021年6月23日，期待已久的第五批国家集采开标，并产生了拟中选结果，被纳入的62种药品中，有61个品种集采成功，涉及金额550亿元，平均降价幅度达56%。此次集采品种覆盖高血压、冠心病、糖尿病、抗感染、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、乳腺癌等重大疾病用药，集采规模、金额、参与企业数量创下历次集采之最。国家集采降费效果显著，有效挤压了药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为，群众的改革获得感增强。国家医保局的数据显示，前三批国家集采共覆盖112个品种，平均降价54%，每年节约费用539亿元，其中因降价节约274亿元，因优先使用中选药品产生的替代效应265亿元，显著降低患者费用负担。而几次集采中，降幅超过90%的药品比比皆是。2020年底，国家医保局还开展了首次国家组织高值医用耗材集采，中选冠脉支架价格降幅90%以上，预计每年节约医疗费用117亿元。
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