研究 | 建立我国医保信用综合评价指标体系刍议

摘要：医疗保障多方参与的运行机制，易诱发诸多欺诈骗取医保基金的道德风险。强化医保基金监管除了健全法律体系，建立医保信用综合评价指标体系亦具有重要作用。本文根据我国医保制度体系和运行实际，设计了医保信用综合评价监测指标和警情指标体系，提出了医保信用综合评价指标体系相关的信用内容或涉及的相关主体，并以定点医疗机构为例，分析信用指标的选取、数据信息处理，以及信用综合评价指标体系的运行机制和建议。

关键词：医保；信用综合评价；监测指标；警情指标。

我国建立了世界上最庞大的医疗保障网，如何保证这一体系有效、可及、高质量发展，并真正惠及群众，防范医保基金的欺诈风险，遏制各方参与主体违规“驱利”冲动，将是长期而艰难的工作。

近期，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒”，为医保信用体系建设进一步指明了方向。

保障基金安全除了健全医保法律体系之外，引入信用评价体系亦是医保治理的有效方法之一。医保信用综合评价指标是建立医保信用综合评价最基础、最重要的内容，也是构建医保信用综合评价体系的关键环节。

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背景与意义

诚信体系是中国特色社会主义市场经济成熟的重要标志，是社会主义核心价值观的重要内容，是加强和创新社会治理的重要手段和举措。党的十九届四中全会通过的《决定》指出，“完善诚信建设长效机制，健全覆盖全社会的征信体系，加强失信惩戒”。这标志着诚信建设纳入国家治理体系和治理能力现代化建设的重要内容。2014年国务院颁布《社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）》，开启了社会信用体系建设新阶段。

医疗保障（简称医保）是政府提供的涉及全民的最大公共服务项目之一，医保管理和运行的最大特点是引入第三方付费机制。这一机制的加入，在有效保障参保人医疗保险权益基础上，也增加了诱导供给方（定点医疗机构或定点零售药店）和需求方（参保就医者）过度供给或过度消费的冲动，甚至增加了通过各种手段欺诈骗取医保基金的风险。医保基金监管工作面临越来越严峻的挑战，如何防范基金欺诈道德风险成为医保管理的重大课题。

2019年，国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），提出“推进诚信体系建设，促进行业自律”要求，目的是用具有中国特色的思路和办法，解决医保基金监管的世界难题。通过医保信用综合评价指标体系，褒扬诚信、惩戒失信，有效提高医保基金的安全，确保我国医疗保障体系健康、可持续和高质量发展。

02

医保信用综合评价指标体系的维度和结构内容

 2.1医保信用综合评价指标体系的维度 

从医保运行实际分析，信用综合评价指标分为制度体系维度和运行管理维度两个方面。

在医疗保障制度体系维度方面，医保信用综合评价指标又可分为四个行为主体：

一是医疗服务供给方，主要指与医保机构签订协议的定点医疗机构；

二是医疗服务需求方，主要指参保人或依法享受医疗保险待遇的个人（包括职工、退休人员和城乡居民）；

三是用人单位，按照社会保险法及有关医疗保险法规规章，用人单位必须依法为其职工参加医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费；

四是医疗保险管理机构，这里主要指提供医保经办管理服务的机构，不包括制定医疗保险法规、政策的行政管理机构。

因此，医保信用综合评价指标体系是一个系统的概念，并不仅仅针对某一或者几个主体，而是包含了围绕医保制度所涵盖的各个管理服务和行为主体，既包括法人组织，也包括家庭和个体。这体现了医保信用综合评价的公平公正性。

从医保运行管理维度分析，笔者认为应又分为两个维度：

一是医保信用综合评价监测指标（以下简称监测指标），设计该类指标的目的是为了刻画和表述医保信用情况的识别和结果的提取；

二是医保信用综合评价警情指标，警情指标是根据监测指标值，确定信用的级别或状态，并以此为依据确定信用主体信用积分的增减变动。

 2.2医保信用综合评价指标体系结构及内容 

2.2.1指标体系总体结构

医保信用综合评价指标体系从总体架构上分为四类，包括基础信息指标、功能指标、结果指标和维度指标（见图1）。

（1）   基础信息指标

这是医保信用综合评价指标的基础。该类指标来自四个方面：一是医疗保险服务供给方（定点医疗机构）；二是医疗保险服务需求方，主要是参保个人或依法享受医保待遇的个人；三是用人单位方，主要承担依法为职工参加医疗保险及按时足额缴纳医疗保险费；四是医疗保险经办机构。

（2）   功能指标

医保信用综合评价指标在功能上分为监测指标和警情指标。监测指标主要对确定的基础信息指标通过在线网络、非现场检查和现场检查等获取的数据信息进行分析比对和判断，发现可能影响基金安全的风险因素。警情指标则是在监测基础上，抽取汇总得到的为决策者提出预警和警示风险的指标。功能指标结构和逻辑图示见图2。

（3）   结果指标

该指标是指根据警情指标的内容，按照相应规则和算法，用以表达和描述信用情况，并给予信用积分增减处理的指标。

（4）   维度指标

根据我国基本医疗保险政策规定和运行现状，医保信用综合评价指标体系分为时间维度指标和空间维度指标。时间维度以统筹年度时间段（一般为自然年度）为宜；空间维度以统筹地区层级为基础，可以自下而上逐级聚合，形成更大范围的诚信情况。

如，目前除了北京、天津、上海、重庆外，大多数省份的基本医疗保险采取地市级统筹或县级统筹，地市级医保诚信是统筹地区内所属法人、职工和居民，及所属区县的机构和个人信用情况的聚合，省级的医保诚信则是所属各地市诚信情况和省本级情况的聚合。各个省市的诚信情况则综合反映了我国医疗保障体系的诚信情况。反之，也可以由上而下逐级分解。通过上层的诚信指标细化至统筹地区（地市级或县级）的定点医疗机构。

2.2.2指标体系基本内容

我国信用综合评价指标分为定点医疗机构信用指标、定点零售药店信用指标、药品和耗材生产流通企业信用指标、法人单位信用指标、医保经办机构信用指标和参保个人信用指标。

本文重点介绍定点医疗机构信用综合评价运行监测指标。定点医疗机构信用综合评价运行监测指标内容主要包括，反映医疗服务质量、效率及可及性的指标，包含医疗机构的基础性指标、医疗保险基础指标和医疗保险运行指标等；管理及内部控制指标，包括组织管理类指标、制度建设指标和信息管理类指标；行为态度类指标，包括医德医风情况指标、执行医保制度指标和医保风险管理类指标，以及遵规守纪指标、社会信誉和评价类指标等（见图3）。

03

指标和权重的确定方法

 3.1指标的确定方法 

首先认真分析梳理本统筹地区医保运行中面临的各种风险，并对各地医保失信行为的种种表现及其原因进行梳理分析，根据主要风险源及其表现形式等确定初步指标。然后通过德尔菲专家群法，选择医保管理、研究和医院管理等方面专家，对指标进行匿名筛选。最终确定具体细分指标。

 3.2指标权重的确定方法 

可以采用层次分析法（AHP）原理确定各个指标的权重。首先把医保信用综合评价指标（主要是监测指标）按问题性质和目标分解成不同层次，构建多层次的分析结构模型，依次分为低层、相对高层，再根据其相对重要性进行相对优劣次序排序，结合德尔菲专家群法对全部指标两两比较的评分表，最后确定各个指标的权重。

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指标的应用及运行

确定了指标体系后，实际运行中需要解决如下问题：

4.1采集相关的监测期内的数据信息需要从医保信息系统和统筹地区各定点医疗机构信息系统中采集相关的监测期内的数据信息，如为定性指标，则需要收集监测期内是否发生指标中的事件和行为；如为定量指标，则搜集整理相关数据值。然后按照相应算法计算相应指标值，并录入处理系统。

4.2按规定算法形成警情指标按照规定的算法对监测指标值进行分析，形成警情指标，依次予以预警和根据警情形成信用积分。

4.3起始年份给予所有评价客体一个医保综合信用基础分如在开始实施年份，对所有符合规定条件的定点医疗机构、定点零售药店分别给予医保综合信用基础分（如1000分）；之后定期（一般以一个统筹年度）根据监测和警情情况按照算法分别予以增减信用综合积分。

4.4建立医保信用褒扬和惩戒机制如可以规定，当定点医疗机构信用积分在600分以下时，自动丧失定点医疗机构资格，协议自动解除；如年度内达到2000分以上，则结合年度考核情况，给予定点机构相应的奖励表彰，如提高预分配基金额度、一定期限内的检查豁免等，让守信者降成本、无事不扰。

4.5建立医保信用修复机制2019年，国务院办公厅印发《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》，提出探索建立信用修复机制。

医保信用修复指的是失信主体在彻底纠正失信行为并承担相应法律责任或惩戒后果的前提下，接受诚信教育，主动做出守信承诺并按医疗保障规定履行相关责任的前提下，依法依规缩短或结束失信惩戒的过程。

医保信用修复不是简单的清除失信行为和修改失信数据，更不是洗白记录和简单的退出惩戒，而是对一些失信行为有限度整改过程的认可。

所谓有限度，是指医保信用修复主要是针对无主观故意的轻微或一般失信行为，在彻底纠正失信行为并满足信用修复条件下，通过信用积分的累计达到一定分数后，即可以申请缩短或结束失信信息公示、解除失信惩戒，但失信记录仍保留。涉及特别严重的违法违规失信行为，不能解除失信惩戒。

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建议

 5.1建立医保信用综合评价指标体系 

长效工作机制建议从国家医保局到省级、地市级医保局均建立专职医保信用工作人员，专司该项工作，形成从中央到地方的医保信用综合评价工作网络。每家定点医疗机构和定点零售药店也应把该项工作纳入医保常规工作之中，作为对机构考核考评的重要内容。

 5.2开发建立医保信用综合评价指标体系信息系统 

包括医保综合信用评价计算机网络终端、医院药店网络终端、移动客户端App等，方便收集整理相关信息，及时将评价客体相关诚信指标内容纳入综合信用评价系统。

 5.3建立从中央到地方的医保信用综合评价指标体系 

网络试点初期建议以医保统筹地区为评价单元，按统筹年度开展评价。同时，省级医保机构建立省级评价体系，国家医保局既可以评价统筹地区信用综合情况，也可以综合评价各省份的医保信用情况，形成全国医保信用综合评价网络。

 5.4接受公众和社会的监督 

择机将定点医疗机构和定点零售药店信用积分向社会公开，并提供反映被评单位的诚信信息。同时，对于严重失信的机构或个人，择机纳入国家征信体系。

参考文献：

[1]中国政府网.中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定[EB/OL].

[2]中国政府网.国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要(2014—2020年)的通知(国发〔2014〕21号)[EB/OL].

[3]中国政府网.国务院关于印发建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见(国发〔2016〕33号)[EB/OL].

[4]国家医保局网站.国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知(医保发〔2019〕14号)[EB/OL].

[5]国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019年版)的通知[EB/OL].

[6]曹阳,唐文熙等.医保视角下公立医院评价指标体系构建[J].广东药科大学学报,2020(1).

[7]刘霞,王军永等.基于德尔菲法的基本诊疗路径效果评价指标体系构建过程浅析[J].江西中医药,2019(12).

源点注：本文转载自《中国医疗保险》2020年04期，作者：谭中和。

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