【编者按】近期来，大陆的医务人员屡遭暴力伤害的消息不断传来，这些事件对医务人员造成严重的身心损害，对社会文明影响极坏。本文作者蔡素娟博士（838陈保伟夫人）在美国医疗系统工作了二十余年， 应邀为本公众号撰文介绍美国医疗系统如何应对医暴，保证安全的医疗环境，希望对大陆同行及民众有所帮助。
针对医务人员的暴力在世界各国十分常见，美国也不例外。这些暴力或威胁暴力对医务人员造成十分严重的身心损害，也给社会和病人带来极大的不安。笔者在美国医疗系统工作了二十余年，本文对美国的医暴状况和如何保证安全的医疗环境进行概述。无论什么理由，任何形式的暴力行为都是违法和应当被遣责和法律制裁的。虽然病人和家属因患病痛苦，心情不好，易怒易激动，易诉诸暴力行为来表达自己的内心焦虑，恐惧，和愤怒。但是整个社会，政府，执法机构，各个医院领导阶层，和医务人员本身都有责任建设一个安全的医护环境，方能保证医疗机构正式运营，医护人员的身心健康，和病人的顺利康复。
针对医务人员和医疗机构的各种暴力-言语和行为暴力威胁在美国十分常见。根据2015美国职业安全和健康管理系统（Occupational Safety and Health Administration-OSHA) 的年度报告，在25000例工作环境的暴力事件中，75%来自医疗和社会服务机构。这个机构2013年度报告（Guideline For Preventing Workplace Violence for Healthcare andSocial Service Workers by Occupational Safety And Health Administration2013)，在所有工种中因职业造成的身体伤害，医务人员居首位。医务人员遭受暴力伤害是其它私人行业的四倍。美国犯罪受害者调查（National Crime Victimization Survey)报告医务人员比其他行业的工作人员高出20%几率成为工作场所暴力的受害者。一万名医务人员就有13-39例成为医暴的受害者。几年前，哈佛精神病院医生在看病人中被那病人突然枪杀。研究还表明，在美国门诊病人中，大约每五个病患就有一个让医生十分头痛的病人。医暴的施害者主要是病人和医院访客。2014年的一个书面调查证实75%发生在医院的严重袭击和93%针对医务人员的暴力犯罪是由病人或顾客施行的。
根据美国疾病控制中心（the Center for DiseaseControl-National Institute of Occupational Safety and Health)，工作领域的暴力行为是针对工作人员在履行职责时行为攻击和威胁行为攻击，包括语言，文字威胁，造成或可能造成人身体精神上的损害和控制，或对财物造成破坏。美国劳工部（U.S. Department of Labor)定义工作场所的暴力包括对规则，秩序的蔑视，拒绝遵守，和骚扰以达到伤害工作人员或财产的目的。
(picture from Oregon hospitals showing that proactive measures are taken to reduce patient-on-caretaker violence.)
多项研究表明急诊室，精神病房，老年病房，家庭访问是医暴的髙发领域。疼痛，预后不良的恶性疾病的诊断，陌生环境，抗精神病药物，或其他改变思维的药物都可能触发病人或者家人焦躁，愤怒，失去理智，和各种暴力行为。医疗机构没有预防医暴明确的政策和措施，工作人员缺乏定期的预防医暴训练，工作人员人手不足，工作环境光线不足，孤立或拥挤的工作空间，缺乏紧急情况下的沟通手段，处于犯罪高发地区的医疗机构，缺乏当值精神专科咨询人员，保安力量不足，没有可靠的安检设备和紧急沟通机制，员工高流失率的医疗机构，等等都可能增加医暴的风险（OSHA，2016）
因为暴力伤害对医疗机构和医务人员有十分严重的经济和法律后果，美国医疗机构必须主动建立一套完整的政策法规和实际措施来防止任何人行暴和干扰医护工作秩序。联邦和各州都有法律强制医院必须设置安全系统和医暴登记制度。美国劳工部规定员工的权利包括安全工作环境，有权了解工作期间的暴力事件和接受安全工作环境的训练，有权向职业安全健康局（OSHA)汇报或检举工作环境的暴力事件和隐患（Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcareand Social Service Worker-OSHA3148-06R 2016). 目前更严格的，限时执行的联邦预防医暴法案-The Workplace Violence Prevention for Health Care and SocialService Act (H.R1309)正在参议院酝酿中。
有效预防医暴包括下列几个方面：管理阶层的责任承诺和员工积极参与，分析掌握医暴的危险因素，训练员工缓解危机的手段和自我保护能力，医暴事件记录系统和后续评估。
医疗机构领导人员必须在政策上承诺安全，健康，无威胁的医疗环境。对任何干扰医疗服务的医暴行为零容忍制度。必须有专项安全资金，人员，设施和责任包干制度，提供综合性的医疗和创伤后遗症精神咨询服务。医疗机构工作人员必须參与安全医院的政策制订，训练，和反馈。临床工作人员最了解医暴风险和工作环境上的薄弱环节。一线工作人员应当参与设计安全防范措施。员工必须有定期的医暴防护的模拟训练，包括如何缓解医暴危机的言语沟通，调动紧急后援力量—警力和在值保安人员。
医院候诊大厅必须张贴清楚显目的病人义务和权利，包括尊重和被尊重，选择或拒绝医疗服务，被告知自己的病情，隐私权和保密权，投诉信息。急诊室基本上都有安检门，防弹玻璃窗口，和保安警察驻守。所有人去急诊室先要通过有金属探测器的安检门。许多大学附属的医学中心都地处犯罪高发地区，比如位于马里兰州，巴尔的摩市的约翰.霍浦金斯医学中心，康涅狄格州的耶鲁大学纽黑文医疗中心。这些地区经常都有枪杀暴力事件发生。杜克医学中心曾经发生过枪手追击载有对手的救护车，持枪开车追击到急诊室的安全门。警察在急诊室门口击毙罪犯。杜克急诊室从此安上巨大的可以控制急救车通过的防弹玻璃门。 所有人通过急诊安检门，确定没有携带武器，爆炸物，和金属制品方可进入候诊室填表注册。如果有这些违禁物品，视情形安检人员可以扣留这些物品或扣押病人送去拘留所，等待法庭审判是否具备违法行为。美国联邦法律规定急诊室不能拒绝任何病人。酗酒吸毒者，精神病人，无家可归者常常聚集在各城市中心大医院的急诊室候诊厅里，一避风寒，二等看病拿药，三等待时机滋事。许多公立医院急诊室都设有警察分局，帮助筛选控制有暴力倾向，不守秩序的病人。警察或保安人员如果发现病人对自己或他人安全有威胁时，有权强制扣押72小时，进行紧急心理咨询和药物或行为干预。急诊室医生必须专业训练如何处理紧急精神病患和暴力倾向的行为。急诊团队包括社工人员和精神医师或护理医师，随时准备配合警察或保安人员处理各种危险事件。在填表候诊时，医务人员可以观察病人动静。在犯罪率高发地区的急诊室，医务人员经常在防弹玻璃窗口后面与病人沟通。根据病情轻重和注册先后，导诊护士在另外一个房间与每个病人面谈，收集主诉，病史，药物使用史，生命体征，初步体检等等，这些资料输入电脑。病情稳定的病人可以再囬到候诊室等待通知见医生。如果病人病情不稳定，行为举止安全不威胁他人，可以立即带入急诊病房，等待医生处理。一般只能一个亲属陪同患者进入检查室，以防人多滋事干扰医生诊断治疗和护理工作。在诊疗期间，任何人有粗鲁漫骂不当言语或行为，医护人员可以立即采取措施。请求紧急精神评估，警察介入，可以用药物或机械性镇静控制，比如静脉或肌肉注射镇定剂，手腕绑控等等。在精神病诊所，戒毒所，和其他易有暴力倾向的科室诊所都安装特殊的防卫系统。所有的科室入口都要求刷工作卡才能进入，以防止暴力倾向的病人伺机窜入。医生护士办公桌下安有紧急救援开关。如果工作人员觉得受威胁，不安全，可以触摸电纽，警卫人员在二三分钟内立即到场。呼唤警力保护是没有什么限制的。警察来了，会查询是否事态危险，对症处理。哪怕是偶尔报告错了，警察也会来到诊所调查，工作人员只要感觉不安全，就可以报警。每个医务人员每年都必须接受关于医暴的早期症状和干预方案的训练。医务人员了解医暴高危指征和暴力倾向的病人或家属特征，同时也学习如何化解危机，如何用职业化的沟通，认真倾听，和化解愤怒。学习如何团队合作，如何沟通紧急状态和有效制止医暴行为的干预。各个医疗机构都把预防干预暴力行为作为每个年度的强制继续教育的课程。各家医院都设置不同紧急状态呼救（code system):蓝色-成人病人急救，红色-火警，白色-儿童急救，粉色-儿童被拐，黄色-爆炸物威胁，灰色-愤怒暴力病人，银色-枪支和人质被控，桔色-危险物品漏洒，绿色-病人逃脱，分流-大面积灾害。这些呼救信号都做成工作证大小，贴在工作证后面。任何以上的紧急呼救都会启动医院紧急救援系统。员工強制训练和定期反复摸拟练习这些呼救信号和反应。医务人员肩负着法律赋予的责任报告病患家庭内部的暴力虐待行为。如果怀疑病人被有声无声的暴力侵害，必须报告给社工人员和执法机构。儿童和成人保护机构会立即介入调查。如果查证属实，轻则被罚款和上教育课，重则孩子被带走放在寄养家庭，肇事者被绳之以法。笔者曾在戒毒所工作过。早上一上班，大家就短暂讨论一下今天预约的病人。如果知道哪个病人有暴力倾向的历史，我们会有二个医务人员在一起检查病人。警察有时也会在病人来访的时段到诊所看看有什么需要帮忙。工作人员会挑选坐在靠门边的地方，以备危险时随时撤退.如果去家访病人，必须先电话里了解病人的家庭情况，有没有暴力历史，有没有枪支在家里，家庭成员有没有暴力倾向。如果有任何疑问，可以拒绝家访。如果病人病情必须通过家访才能解决，可以与当地警察局联系，邀请警察一起去家访。
医务人员在遇到愤怒激动的病人时，一定要保持清醒，冷静的职业心态。恐惧焦虑的医务人员将无助于事态的发展和干预。如果医务人员无法忍受这样的情景，应立即呼求警察和同事的援助。在有了警察的支持下，医务人员应积极了解病人愤怒的原因，设法帮助可以解决的事情。比如问病人要不要喝水吃饭，需要我们帮忙做什么，接受聆听病人的倾诉，同时也告诉病人吵闹无法解决问题。千万别批评挑战讽刺病人。因为这样做会造成火上浇油，进一步扩大事态，最后自己变成病人暴力的目标而成了受害者。笔者曾经经历一次同病房的的两个病人的家属口角争执，唇枪舌剑，囗水和拳头在空中飞舞。工作人员一边劝双方安静下来，一边叫警察来处理。警察飞快赶到现场，全副武装，一手提着一桶冰淇淋，一手拿着警棍。一进房间，就对吵架双方说：”来，坐下来，先吃两杯冰淇淋，冷却一下，再讲你们之间的问题。”吵架双方因为警察的爱心和幽默一下都笑起来了，客气地接过冰淇淋大快朵颐。等到美味冰淇淋下肚，双方气也消了许多。护士找到了不同的房间要给其中的一个病人，来避免今后类似事件再次发生。可最后在警察的调解下，双方都说不必换房间了，因为好歹他们两家都认识了，换个新病人未必有好处。各医疗机构都应有医暴记录追踪系统，对每次暴力事件包括言语危胁，接近暴力事件进行彻底调查分析。邀请当亊人分析前因后果，哪些是薄弱环节，哪些是可以预防的。针对各个医院各个科室的实际情况来制定有效的预防暴力措施和政策。医暴造成身体伤害或死亡必须上报各州及联邦职业安全健康部门。因医暴造成伤害，丧失工作能力或自理能力必须照劳工法（work compensation）理赔。各医疗机构职工工作健康诊所常常负责这项记录工作并提供伤害后心理咨询。
总体说来，对医务人员施行暴力的行为必须坚决制止，严惩凶手。在医院结构上要加强安全。高危科室要有安检门，要有控制出入的措施，要有警力协助。各医院都必须有清晰可行的对付突发暴力的措施和步骤，常常备战练习如何对付突发危险事件，以保护医务人员和病人的医疗工作正常进行。每一个医务人员都要接受训练，如何早期认识暴力倾向和采取相应的措施，学习如何用治疗性的沟通方式降低愤怒情绪，学习有效的沟通能力和团队合作能力。建设安全医疗环境，人人有责。保证医务人员身心安全才可能有安全可靠的医疗环境，才能更好地为病人服务。
1. Occupational Safety and Health Administration.Guidelines for preventing workplace violence for healthcare and social serviceworkers (OSHA, 3148- 04R). Washington, DC: OSHA, 2015.2. The Joint Commission. Behaviors that underminea culture of safety. Sentinel Event Alert, Apr 17,2018;593. Centers for Disease Control and Prevention.National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Violence in theworkplace. DHHS (NIOSH) Publication Number 96-100, Current IntelligenceBulleting 57. Atlanta, GA: DOL, July 1996.4. U.S. Department of Labor. DOL WorkplaceViolence Program — Appendices. Definitions. Washington, D.C.: DOL, no date.
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【作者简介】蔡素娟，美国佐治亚医学院护理学士，北卡教堂山大学护理硕士，美国加州大学戴维斯分校护理博士。持有美国加州注册护士(Registered Nurse)和注册家庭护理医师（Family Nurse Practitioner)执照，获得美国护士认证中心家庭护理医师认证、美国妇科护理医师认证、美国创伤护士(Certified Wound Care Nurseby WOCN)认证。擅长截瘫康复，神经性膀胱和肠失调医治，精神康复，皮肤压疮，家庭护理，临终姑息医护管理。
编辑：张红 818，牟志坚 796
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