医改创新典型巡礼｜深圳：“两融合一协同”下的大健康新格局
作为中国特色社会主义先行示范区，国家给深圳布置了系列先行示范任务，在卫生健康领域，首要就是加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系。期中摸底，深圳交上了高分答卷：至2021年底，深圳市90.33%以上的居民享有“10分钟医疗圈”，本市参保人市域内住院率近98%。2021年7月底，国家发改委发文推广借鉴深圳经济特区创新举措和经验做法，系统总结了5方面47条内容，创新构建“两融合、一协同”的整合型医疗卫生服务体系是其中之一。
2021年11月，广东省卫生健康委党组书记、主任朱宏带队赴深圳调研，充分肯定了深圳在深化医药卫生体制改革、推动公立医院高质量发展、优化居民健康管理等方面取得的良好成效，要求系统总结经验、打造一流品牌，努力形成更多可复制可推广的深圳经验，为全国全省卫生健康改革发展贡献更多的广东智慧。
打造医疗高地
从“病有所医”到“病有良医”
2021年12月8日，中国首个新冠病毒中和抗体联合治疗药物获国家药监局批准上市。在研发单位名单中，我们看到了一个熟悉的名字——深圳市第三人民医院。自新冠肺炎疫情发生以来，这家医院成功救治了数百名患者，在全国率先利用康复病人的血浆提取抗体救治危重病人，2020年获得国家科技部3个科研立项、发表SCI论文185篇影响因子超过1600分，此次又带给我们惊喜。
2021年11月，复旦版2020年度中国医院排行榜发布，该院跻身第98名，其结核病专科闯入专科综合榜单第4名，成功终结了深圳在这项国内影响力卓著的医学界排名中百强医院、专科前10名零的历史。
深圳三院实力的跃升，也是深圳市建设医疗高地的成效缩影。2014年深圳市委市政府启动医疗卫生“三名工程”，携手国际国内顶尖团队，扶持本土团队，追求从数量追赶到质量赶超。2014年至今，全市共51家医疗卫生机构引进304个团队，其中院士团队90个。
▲国家感染性疾病临床研究中心落户深圳三院
在优质医疗资源的提质扩容中，市民的急难愁盼问题受到重点关注。近年来，肿瘤发病率持续增加，且呈现出年轻化趋势，据深圳市慢性病防治中心统计，2020年全市常住人口共报告新发恶性肿瘤3万余例，恶性肿瘤致死率居疾病死亡率之首。为此，深圳着手布局。
几年前，深圳80%的肿瘤患者就医都要跑北上广，一次寻常的随访复查也要跋涉千里。2017年，深圳引进“国家队”成立中国医学科学院肿瘤医院深圳医院，中华医学会放射肿瘤治疗学分会主委王绿化出任院长。很快，该院成为深圳肿瘤患者的就医首选，在2021年公布的2019年全国公立医院绩效考核中拿到肿瘤专科医院的第22名，而且住院患者中来自其他地市的比例达到45%，挂牌国家恶性肿瘤临床医学研究中心南方分中心。“对于实现建设华南地区肿瘤防治新高地的目标，我们越来越有信心。”王绿化表示。
被称为公立医院改革探路先锋的港大深圳医院，是内地医疗和国际接轨的重要窗口，被选为“港澳药械通”的首家试点医院，为临床急需、已在港澳上市的药械开辟入境新通道。
2021年5月初，9岁的严重早发性脊柱侧凸患者小磊，在这里植入了磁力可控延长钛棒，成为“港澳药械通”首款器械的受益者，未来3年，他只需定期通过仪器进行体外拉伸，调整钛棒长度及脊柱角度直到基本痊愈，避免了每半年接受一次更换金属生长棒手术的痛苦。目前，“港澳药械通”已审批临床急需使用进口药品13个、医疗器械4个，为500余名复杂疑难病例患者带来福音，试点经验也拓展推广到全省5家医疗机构。
作为首批高水平医院的入选者之一，深圳市人民医院已建成1个国家临床重点医学专科、16个广东省临床重点学科，连续两年在复旦版华南区综合实力排行榜中第13名；深圳市儿童医院血液病学连续4年保持在中国医学科学院颁布的年度中国医院血液科科技影响力排行榜全国百强；深圳市中医院是全国唯一通过六级电子病历评审的中医医院，成功创建了中医药国家重点实验室……
这些以市级医院为主的“头部”医疗机构你追我赶、各有专长，以打造学科建设高地为目标，组建市级医疗中心，共同促成优质医疗资源的扩容提质和均衡布局。迄今为止，全市已有7家医院入选广东省高水平医院重点建设单位，三甲医院达到26家，国家临床重点专科达16个，国家感染性疾病临床医学研究中心、国家恶性肿瘤临床医学研究中心南方分中心、国家中医肝病区域诊疗中心等一批国家级重大医学科研平台在深圳布局，大病不出深圳正在从愿景变为现实。
两融合一协同
分级诊疗格局渐成
在深圳打造整合型医疗卫生服务体系的路上，市级医疗中心之外的另一主角，则是承担着“强基层、促健康”职责的基层医疗集团。如果说前者腾飞的主要助燃剂是学科建设，那推动后者枝繁叶茂则离不开“两融合一协同”机制。
“两融合一协同”，即医院与社康融合发展的运行机制、医疗与预防融合发展的学科发展方式、全科与专科协同服务的分级诊疗模式。
“院办院管”的社康管理体制是关键纽带。“统筹集团内医院和社康机构的人力资源、财务管理、医疗管理、质量控制、科研教学管理、信息管理、后勤采购配送等行政和业务部门设置，建立放射影像、医学检验、消毒供应、处方审核等资源共享中心，社康机构与举办医院成为管理、服务、利益、责任共同体，在推动基层医院集团内部工作重心下移、资源下沉的同时，也形成了医院愿意放、社康能够接、群众乐意去的共赢局面。”深圳市卫生健康委副主任李创指出。
▲全专协同，专科医生为全科医生开展慢病诊疗培训
以医防融合为抓手打造全科医学高地，是基层医疗集团的主要建设目标之一。由市级医疗中心牵头，基层医疗集团为骨干，社康机构为网底，深圳组建起15个重大疾病防治联盟、15个医防融合专家工作小组，实施高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等8种慢性病医防融合项目，医院各临床科室、社区健康服务机构全面参与医防协同，进行院前、院中、院后健康全过程监测，构建起预防保健、临床诊疗、健康管理一体化的重大疾病防治模式和闭环体系。
陈叔求医从来只去大医院，但看了多位专家，血糖仍是忽高忽低，在老乡推荐下，找到了宝安区中心医院（集团）内分泌科副主任医师李娜。“大专家都没看好，她行吗？”陈叔心存疑虑。没想到，李娜详细问诊，发现了他经常失眠，针对性治疗一段时间后，陈叔的血糖控制住了，也被李娜圈粉。
2019年，深圳开始“两融合一协同”为抓手的基层医疗集团改革，宝安区中心医院被列入重点试点单位，牵头组建基层医疗集团。
李娜主动申请下沉到集团所属的盐田社康中心，陈叔也一路追随，从非“大医院”不去，变为安心在“小社康”就诊。在社康机构，李娜花很多时间和患者沟通，制定个性化诊疗和健康管理方案，良好疗效吸引了越来越多患者前来。她还发挥专长，协助社康机构开设了生长发育门诊、骨质疏松门诊和围绝经期女性保健门诊。
诊疗只是她下沉的任务之一。根据宝安中心医院（集团）的要求，一个专家下社康要带教至少6名全科医生，帮助他们掌握慢病诊疗规范，提升慢病的专科诊疗能力。“我们首先派下去的是心血管科、内分泌科、呼吸科，建立起医院社康一体化血糖、血压、肺功能健康管理中心，实现了全科医生慢病识别能力培训全覆盖。”宝安区中心医院（集团）院长邓颖介绍。
深圳还试点由全科医生、专科医生、全科护士及公共卫生医生组队，对依从性差、管理效果不佳的慢病患者开展“全专医生”协同家庭访视。全科与专科还建立起双向转诊机制，医院专科号源优先配置社康机构和全科医生使用，对上转患者优先诊疗、优先检查、优先住院，并在医院内部开展联合查房。
随着“两融合一协同”的整合型医疗服务体系在全市铺开，这些也将成为1763.38万深圳常住人口共同享有的就医获得感和安全感。
除了要求二三档参保人实行社区首诊，深圳还推出一档参保人在社康就诊个人医保账户打七折、“进社康、打五折”“签家医、打两折”8种慢病用药优惠政策等，拉开偿付比例。同时，提高社康中心门诊补助标准，收费标准比二级、三级医院分别下调15％、20％，通过医保、财政、价格等综合措施，引导医院推动普通门诊服务下沉。不过，专科医生到社康机构工作的诊查费按举办医院标准收取，调动专家下社康的积极性。
多措并举，深圳实现了基层医疗集团网格化布局，现有833家社康机构，平均每2万人有1家社康机构，小病不出社区。建立了覆盖肿瘤、心血管、呼吸系统疾病、传染病、眼科、口腔等重大疾病防治的市级医疗中心，本市参保人市内就诊率达到98%以上。2021年，基层医疗服务体系承担了全市74.5%的门诊量，集团内社康机构的诊疗量占比达51.3%。社康机构高血压、糖尿病诊疗人次占全市同病种门诊总量的比重提升至82.4%、73.6%。
2020年，胡盛寿院士团队在国际顶尖医学杂志《柳叶刀》发表大型综述性文章，系统性回顾中国基层医疗卫生服务体系存在的诸多挑战并提出针对性建议，以独立篇幅介绍了深圳基层医疗集团模式。
建立居民健康管理制度
全方位全生命周期保障健康
以“市级医疗中心+基层医院集团”为主体的整合型医疗服务体系，在增强医疗资源供给的同时，也提升着居民健康管理水平。
2021年1月1日正式生效的《深圳经济特区健康条例》规定：建立健全以社区健康服务机构为平台、以全科医生为健康管理责任医师、以居民电子健康档案为载体的居民健康管理机制。
有着16年的糖尿病、高血压病史的梁阿姨，在全科医生家庭访视中不仅解决了用药疑惑、掌握科学监测和记录血糖，还学习了足部皮肤护理、进食顺序等小技巧。全科医生团队也会给家属作健康指导，培养一个“健康明白人”，协助全科医生对慢性病患者进行管理。
“一小时1个医生能看几十个病人，却只能走访几个家庭，看起来是笨办法，但把管理得不好的慢病患者管好了，从长远看是值得的。”邓颖谈到，在宝安区中心医院（集团），慢性病患者签约全科医生后还能按需领取9种免费的糖尿病、高血压药，“虽然增加了支出，但能让更多慢病患者接受规范治疗，减少并发症，按照医保基金总额管理、结余奖励的机制，最终是多赢的局面。”
瘫痪的老人、需要临终关怀的晚期肿瘤患者、需要卧床保胎的孕妇等13类人群，都可以通过社康机构申请家庭病床服务，并按住院待遇使用医保报销。
患糖尿病足截肢，合并脑梗死后遗症、阿尔兹海默症重度痴呆期等多种疾病的王阿婆，一个感冒也需要3个成年人护送就医。申请到家庭病床后，宝安区中心医院（集团）急危重症医学部和福中福社康医护团队进行了第一次上门家访，调整了治疗方案。此后，老人血糖波动时的用药调整、长期胃管鼻饲饮食和导尿管引起并发症等，一个电话社康机构就送诊上门，家人终于不用常集体请假陪老人看病了。
这样全方位全生命周期健康管理模式，正在成为深圳新常态。
78岁“三高”患者江伯，是莲塘社康的老熟人。遛个弯就能到的距离，一家老小的基本健康问题都能解决。这里还开设了广东省首家国家标准化代谢性疾病管理中心，江伯拥有专属的就诊编码，接受完代谢一体机等标准化检查，数据自动上传，专家诊断后开具处方，他凭此拿药。全科医生团队还会定期根据健康信息数据，与罗湖医院集团的专科团队商讨后，按需调整诊疗方案。
全市社康机构使用统一的社区健康服务信息平台，预防保健、临床诊疗、健康管理数据全汇聚到居民电子健康档案数据库，累计建档1700余万份。市民可通过“社康通”小程序在线查询健康档案、服务清单、预约诊疗和健康服务、查询结果等，用户已达1200余万。
▲专家下沉社康
宝安、福田等区还开展了“三协同全程扫码”试点工作，预防保健、临床诊疗、健康管理数据全部入库，打通医院与社康、社康与公共卫生、社康与居民之间的信息壁垒。
多管齐下，城市健康指数持续提升。目前，深圳居民期望寿命提高到83.53岁，居民健康素养水平提高到45.98%，孕产妇死亡率降低至1.91/10万，婴儿死亡率降低至1.06‰，主要健康指标持续稳定在发达国家和地区水平。清华大学中国新型城镇化研究院、万科公共卫生与健康研究院联合发布的全国城市健康大数据研究成果《清华城市健康指数》中，深圳连续两年居健康引领型城市之首。
在2021年广东高水平医院建设会上，省卫生健康委提出建设广深医疗高地“双子星”。广东卫生健康“十四五”规划也明确提出，以打造广州、深圳医疗高地为牵引，带动建设国际化高水平健康湾区。
“站在新的征程上，深圳将一如既往地把人民健康放在优先发展的战略地位，高质量实施卫生健康事业发展‘十四五’规划，抢抓粤港澳大湾区、深圳先行示范区‘双区’驱动和深圳经济特区、深圳先行示范区‘双区’叠加的黄金发展期，深入实施健康中国战略、积极应对人口老龄化战略、优化生育政策等国家重大战略，努力建成一流的健康城市和国际化医疗中心城市，为建设中国特色社会主义先行示范区提供强大的卫生健康保障。”深圳市卫生健康委主任吴红艳表示。
编者按
日前，广东省卫生健康委、广东省医改办指导，人之初杂志社、广东卫生在线主办的2021年“持续推进医改 建设健康广东”广东医改十大创新典型推选结果正式揭晓。获奖者既有取得新突破的广州、深圳、茂名等老典型，也有近来获国家肯定的河源等新秀。
评审专家一致认为，本次典型推选有五大特点：一是导向性，符合深化医改有关方针政策，路径清晰，成效显著；二是创新性，入选案例的改革角度、思路、举措、模式在广东乃至全国有创新和突破；三是普惠性，改革举措落地有序，群众获益良多，影响范围广泛；四是普适性，各项举措内涵丰富、操作性强，可在其他地区推广；五是代表性，入选案例覆盖深化医改五项基本制度建设，涉及公共卫生体系建设、中医药传承创新发展和医养结合等时代热点，兼顾地域特色。
推选前后，本社多次组织报道组深入调研，梳理各具特色的经验做法，呈现各地改革者的担当作为，以期发挥创新典型的正向激励作用，为全省乃至全国新时期医改工作提供借鉴和参考。