医改创新典型巡礼｜河源：打造县域医共体新名片
京九列车南下驶过赣粤交界，远眺车窗外，是连绵的崇山峻岭和随风舞动的竹林。视线往回收，红砖矮房三五成群，散布在错落的田间。
这里是河源市和平县，藏身跨越粤赣两省的九连山区，全县人口只有55万，医疗卫生水平曾经十分落后，医院建设缺乏活力和动力，患者大量流失，一度带走了县里近半的医保资金。
然而，和平县涌现出一批充满情怀的改革者。“上下同欲者胜。通过落实医改政策，尤其是构建紧密型县域医共体以来，和平县医疗服务能力发生了翻天覆地的变化。”河源市卫生健康局局长黄春垒点赞道。2017年至今，和平县域住院率从80%提升至86.7%，群众满意度由75%上升到96.2%，从“有重病就转”到基本实现“大病不出县，小病不出镇”。
2021年10月20日，广东省基层卫生综合改革和紧密型县域医共体建设座谈会在和平县召开，组织学习和平医共体建设经验。2022年2月，和平县域医共体获评中国改革2021年度地方全面深化改革典型案例。
继花都、阳西等之后，广东县域医共体建设又多了一张新名片。
找准方向
在改革中探索和平之路
2015年，广东省县级公立医院综合改革全省覆盖，和平县医疗卫生发展落后的局面迎来转机。县人民医院、县中医院、县妇幼保健院3家县级医院呈现出政府投入、服务人次增加，药品费用、就医费用下降的“双升双降”态势。
从这一年开始，县里累计投入5.6亿元，先后建设了县中医院新院、县妇幼保健院新院、县120急救指挥中心，规范化改造或建设了10间乡镇卫生院和202所村卫生站，为破解和平县老百姓“看病难、看病贵、看病累”的难题打下了坚实的基础。
2017年，广东省选取和平县等15个县（市），探索县镇医联体建设。最初和平县不是河源市的首选，但时任县卫生健康局局长挺身而出：“这几年我们都在思考，如何使和平县在提升卫生服务水平上破局，就让我们来探探路吧！”有关负责人的改革意识和勇于担当，使得河源市最终敲定了和平县。
和平县紧跟省里的政策，以3家县级医院为龙头组建了3家医联体，把17间乡镇卫生院分为3组进行帮扶，实行县镇一体化管理。但在实践中发现，医联体机制较为松散，龙头医院自身能力强弱不一，推行效果不如预期。
2019年4月，广东省印发《加强紧密型县域医共体建设实施方案》，要求深化人事薪酬、医保支付方式等改革，实现县域医共体内行政、人员、财务、质量、药械、信息等“六统一”管理。
凭借更明确的政策指引，和平县迅速调整改革架构，把原来3个医联体整合为1个紧密型医共体——以县人民医院为核心，横向联合县中医院和妇幼保健院，纵向联合17间乡镇卫生院、254所村卫生站，构建“医疗一盘棋、财务一本账、管理一家人”的新格局。
同时，设置医共体总医院，实行党委领导下的总院长负责制。“我的工作是协调各部门，确保总医院正常运转。事务性工作还是总院长负责，她可以放开手大胆干。”兼任总医院党委书记的县卫生健康局领导介绍，时任县人民医院院长挑起了总院长的重担。
总院长之下，中医院、妇幼保健院院长根据各人所长分管医共体的相关业务，乡镇卫生院院长也都有发挥的空间。“医共体成立后，我被任命为总医院副院长，责任更重大了。”时任县中医院院长徐丰涌说，中医院每月定期下派人员到乡镇卫生院带教、义诊、宣教。
同年10月，和平县入选国家紧密型县域医共体建设试点县。年底，和平县进一步成立医共体工作领导小组，由县委书记任组长、县长任执行组长，县委县政府领衔医共体工作的决策部署。12月，河源市组织各县区主要领导在和平县召开全市县域医共体建设动员大会，推广和平县试点经验。
从医联体到医共体，和平县医改终于找准了方向。本着“打造人民幸福新城”的理念，循着“把患者留下来”的目标，一幅健康画卷徐徐展开。
壮大县医院力量
打造医共体龙头
2021年9月，76岁的黄阿婆因反复排血便、体重持续减轻，到和平县人民医院就医。微创外科中心叶锦寒团队诊断黄阿婆患上直肠癌，考虑到她年事已高，决定在气管插管全麻下为老人施行精准腹腔镜经腹经肛超低位直肠癌根治术。手术很成功，出血量少，术后一天就可离床下地，术后五天就出院了。
▲和平县人民医院
这是今天县人民医院的常规手术，却是过去因缺乏设备和技术而不敢实施的。搬迁至新院之前，县人民医院被形容为“乡镇型的县医院”，破瓦房里墙面发霉，春天产房漏水，易发生院感风险，冬天则面临用电风险，曾被前来调研的领导称作“全省最差的县级综合医院”。
如今的县人民医院有着焕然一新的新院区，更有着先进的医疗设备，如128层螺旋CT、1.5T核磁共振（MRI）、血管造影X线机（DSA）等。“部分设备别说在山区，连有些省级医院都没有。”前来帮扶的广州医科大学附属第一医院微创外科中心副主任刘衍民感叹。
人才软实力的跨越式提升，更是给县人民医院带来了源源不断的发展动力。
首先是自主培养人才。县人民医院为了留住人才，给本科以上学历招录进来的医生平台和进修机会，经过培养后，择优提拔为科室主任、副主任。曾经流失的15名业务骨干在医院待遇、平台的双重提升下回流，甚至带动了18名同学及同事来和平县工作。
其次是主动引进人才。至今已引进学科带头人10人、紧缺专业人才12人，带领医院学科发展。重症医学科（ICU）开科时的学科带头人周承惇是院领导三顾茅庐招来的专家，退休前担任中山大学附属第八医院重症医学科主任。他在和平指导了10个月，为重症医学科留下了一支强大的队伍。
县人民医院还抓住省里扩大“组团式”紧密型帮扶范围的有利时机，得到深圳市人民医院对口帮扶支持。
2019年12月，深圳市人民医院龙华分院门诊部主任曹海波带队来到县人民医院，挂职院长助理。“和平县人民医院需要发展哪个科，先派人到深圳学，我们再派专家到和平教。”曹海波说，截至2021年11月，深圳市人民医院共派出42人次帮扶和平，研究生占比超过80%。
同时，县人民医院主动对接广东省人民医院、广州医科大学附属第一医院、佛山市中医院等13家三甲医院，通过签订长期业务指导合约等多种方式与这些医院的11个专科技术团队进行技术协作。
“我每个月花两个周末来和平做手术和带教，当地医生很好学，进步也大。”佛山市中医院运动医学科副主任医师邢基斯应邀帮扶骨外科，培养医生操作关节镜，对常见病进行初步诊断和处理。
2021年冬至，县人民医院顺利通过了中国基层胸痛中心认证。这背后也离不开和平县远程网络向上延伸，与暨南大学附属第一医院、广东省人民医院等20多家三甲医院建立远程合作，不断提高自身实力。其实早在2015年，和平县在广东省第二人民医院探索网络医院建设时就已被选为试点县，开启了远程平台建设。今天的成绩，是把过去6年多的积累和努力串珠成链。
依托软硬件的整体提升，截至2021年8月，县人民医院实施高难度（III、IV级）手术占比由21.51%上升到58.54%，收治病种数量由916种上升到1373种，开展关键诊疗技术由65种上升到207种。
随着县人民医院医疗服务质量的腾飞，医共体整合县域医疗资源，打造县域医疗高地，实现优质资源的集约化发展。“总医院一方面成立急救中心、胸痛中心、卒中中心等十大医疗中心，另一方面成立十大资源共享平台，辐射带动县域医疗水平的整体提升，提高服务效率。”总医院院长助理刘建生说。截至2021年8月，县人民医院为镇卫生院、村卫生站提供心电诊断20.9万人次，医学检测5.3万人次，并承担起危急重症患者的救治和疑难杂症疾病患者的向上转诊服务。
县人民医院飞速发展的同时，县中医院和县妇幼保健院也在茁壮成长，实现了错位发展。2019年县中医院新院落成，业务用房紧缺彻底成为过去时，并专注治未病、治慢病的中医特色专科；2020年县妇幼保健院不仅建成新院区，还邀请珠三角的专业机构对全院员工进行分批培训，做好全县妇女的五期保健。
“和平县内的医疗卫生机构普遍缺人才，优化资源配置、实行错位发展最快地解决了这一问题。”县卫生健康局副局长池志勇说。
值得一提的是，利用互联网等现代手段，和平县总医院把资源共享和统一管理落到实处，探索出“互联网+公共卫生”的服务模式：以慢性病防治为切入点，建立县镇村三级管理网，在县域内实现筛查、确诊、转诊、随访的闭环服务链。
这一服务模式受到省里的肯定，2020年6月被收录进《广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南等15个指南（试行）》。同时，还有3个指南也来自和平县的探索。
县镇村三级联动
打通群众就医最后一公里
“这几年，当地人很少再舍近求远到江西看病了。”与江西接壤、曾经面临患者大量流失的下车镇卫生院，借助医共体资源不断提升服务水平，恢复或新开I、II级手术，院长李永富笑称每一天都充满干劲。
下车镇的情况不是孤例。总医院积极发挥龙头带动作用，为基层医疗机构“造血”，把17间乡镇卫生院划分为7个片区，根据片区人口分布特点和各卫生院业务发展需要，实施“一院一策”精准帮扶、多学科多专业人员组团帮扶，推动特色发展，优势互补。
距离县城最近的合水镇卫生院侧重发展慢病管理，每个工作日都有中医及康复专家下沉出诊、带教。彭寨镇是人口大镇，针对外科力量薄弱的情况，总医院派驻一个外科团队进行帮扶带教，配齐了麻醉医生、器械护士。总医院成立以来，共下沉专家56名，专家下乡达6742人次，临床带教及查房1816次。
除了人员下沉，总医院还向镇级分院赠送设备，投入逾600万元购置和升级设备；推动学科建设，多个分院实现I、II级手术零突破；提高各分院对常见病、多发病等66种基本病种的规范化诊疗水平，助力分级诊疗。
县级资源下沉还带动了村卫生站服务能力的提升。“县城的专家经常下来指导，上陵分院每个月都有培训。很多以前不懂的，现在都能弄懂。”上陵镇翠山村卫生站医生徐行云感慨医共体给乡村卫生带来的变化。
距离翠山村27公里的下车镇石含村，有30年高血压病史的陈阿姨也为村卫生站竖起了大拇指：“我是卫生站的常客，多亏了徐医生的帮助。”村医徐国庆根据医共体总医院的统一部署，安排村里每位高血压患者定期在家测量血压，数据会自动上传到监测平台。“如果患者血压波动了一段时间，就要考虑换药了。”徐国庆介绍，和平县慢性病管理系统不遗漏任何一名患者，哪怕他住得再偏远。
▲下车镇石含村卫生站村医徐国庆为村民量血压
村卫生站、乡镇卫生院没法解决的急危重症、疑难杂症，则有双向转诊制度兜底，患者可转至总医院就诊。2021年冬至前一天，浰源镇一名74岁的高血压女性患者突发中风引起偏瘫，不省人事。镇卫生院一边紧急为其降血压，一边联系卒中中心，通过绿色通道转院。40分钟后患者到达总医院，在黄金时间内接受了溶栓手术，转危为安。
为了让患者在转院前得到更好的应急规范处置，总医院牵头建了全县急救群，成员多达476人，涵盖了县、镇、村三级大部分医生。上述患者转诊过程中，总医院心内科医生在群上及时指导，叮嘱镇卫生院医生要“注意患者神志及生命体征”。
“基层医生碰到的问题都很类似，他们在群里接受指导或间接学习，以前不敢或不会处理的病症，也就迎刃而解了。”刘建生介绍，急救群还为镇、村医生向县里医生取经学习搭起了平台，让数据多跑路，让百姓少花钱，很多患者不用出镇就得到救治。
凭借着服务能力的大幅提升，更多患者选择留在县城就医。与2017年相比，2020年县域内住院率提升6.7个百分点，基层就诊率提升15.5个百分点，医保基金回流4.67个百分点。
2021年4月，县卫生健康局局长徐玉珍履新后第一次调研就来到了县人民医院，督导医共体建设工作。“医共体建设任重而道远。要坚持人民至上、健康至上，坚定紧密型县域医共体的建设方向，深化细化推进各项工作，不断增强绩效实效，造福和平百姓。”她说。
编者按
日前，广东省卫生健康委、广东省医改办指导，人之初杂志社、广东卫生在线主办的2021年“持续推进医改 建设健康广东”广东医改十大创新典型推选结果正式揭晓。获奖者既有取得新突破的广州、深圳、茂名等老典型，也有近来获国家肯定的河源等新秀。
评审专家一致认为，本次典型推选有五大特点：一是导向性，符合深化医改有关方针政策，路径清晰，成效显著；二是创新性，入选案例的改革角度、思路、举措、模式在广东乃至全国有创新和突破；三是普惠性，改革举措落地有序，群众获益良多，影响范围广泛；四是普适性，各项举措内涵丰富、操作性强，可在其他地区推广；五是代表性，入选案例覆盖深化医改五项基本制度建设，涉及公共卫生体系建设、中医药传承创新发展和医养结合等时代热点，兼顾地域特色。
推选前后，本社多次组织报道组深入调研，梳理各具特色的经验做法，呈现各地改革者的担当作为，以期发挥创新典型的正向激励作用，为全省乃至全国新时期医改工作提供借鉴和参考。