走近三明医改：从人民的利益出发

编者按

8月30日，国家卫生健康委召开新闻发布会介绍推广三明医改经验有关情况。体改司司长杨建立在答记者问时表示，三明历经十多年的探索，为我国深化医改趟出了路子、树立了典型，部分经验已经上升为国家政策。三明医改的亮点，很多媒体和专家都进行了分析，也正在为全国医改带来启示。

本刊采访组近期赴三明实地调研，采访了一批改革者和医务人员、患者代表，试图回溯三明医改探索之路及为当地健康事业带来的改变。下文将呈现观察与思考。

2024年7月15日至18日，党的二十届三中全会召开。

因为三中全会的特殊意义，这段时间，全世界目光都投向北京，试图读懂全会公报，读懂会议审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，读懂中国式现代化的宏伟蓝图。

在国内，几乎每一个领域也都准备着，以本次会议精神为指引，在下一步工作中稳步前行。医药卫生体制改革同样如此——《决定》27次提到“医”字，集中体现在第十一部分第45条，短短7句话，言简意赅又分量十足。

解读这一段文字时，不少业内人士和媒体提到一个城市——三明。这个位于武夷山麓的山区小城，因工业兴起，因美食扬名，在我国现代工业史和民间饮食文化史上都留下清晰印记。近年来，凭借着深化医改领域的积极探索，三明多次得到国家和业界肯定。《决定》中关于深化医改的词句，不少曾在三明医改有关的文件和报道中出现。

为了人民而改革，改革才有意义。三明医改究竟如何，不同人、不同视角、不同立场，都会有不同看法。全会召开前夕，本刊报道组飞赴三明，走进这一深化医改“标杆城市”的现实叙事，尝试从另一个角度翻阅三明医改故事。

01

明机制

 “三明医改首先是机制改革”

公立医院和医生无法自己从旧体制机制中挣脱出来，唯有政府能够系统、综合、协调地建立新制度，将医院和医生从旧制度中解放出来。 

——北京大学国家发展研究院教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲

从2012年“被逼着改革”开始，三明人就明白，医改不是技术层面的问题，而是一个政治问题，一场关系到多方利益调整的社会民生领域革命。

▲三明市第一医院

有媒体评价，三明医改与40年前的“小岗村”有着同样的价值，都是从人民利益出发的“自下而上”的改革。但梳理其改革历程可以发现，虽同属破釜沉舟式的自发探索，三明医改在市域内的路径是“从上而下”的。

这一点在三明医改代表性人物詹积富的讲述中曾多次提到：2010年三明市职工医保统筹基金缺口达1.4亿元。2011年出任副市长的他，面对上级“减少亏损5000万元”的任务，选择了医改这个抓手，从此开启了一段传奇之路。

“三明医改首先是政府管理机制改革。”三明市卫生健康委党组成员、副主任周显葆说，要打破既定的利益格局，不动真刀真枪是不行的，必须由政府层面来推动，通盘、系统考虑，保基本、强基层、建机制。

在12年改革进程中，三明市委、市政府始终发挥主导作用，组建了市医改领导小组，打破多头管理，并充分授权，将有关医药、医保、医疗等职能部门进行归口管理，由一位市领导分管，形成高效的改革决策和推进机制。

实践也证明，一套权力集中、部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制，在三明医改过程中发挥了中流砥柱的作用。

这在政府办医职责方面表现得尤为突出：改革后，三明市公立医院在此前的4.5亿元的长期债务统一纳入政府债务管理，同时基建项目和大型设备购置、重点学科发展等6项投入全部由政府承担；在人均GDP仅为福建中等水平的情况下，2012～2023年市财政对卫生健康领域投入46.69亿元，年均增长12.11%。

“三明辖区都是原中央苏区县、革命老区县，经济欠发达，要维持卫生健康事业上的高投入很难，但很值得。”三明市财政局副局长胡晨晖说。

为此，三明一方面争取政府专项债券支持，保证自身投入；另一方面抢抓政策机遇，积极争取国家、省级项目资金支持，比如市第一医院生态新城分院、市中西医结合医院制剂科研楼及重点专科配套设备2个项目均获得中央预算内投资补助资金1亿元；三明公立医院改革与高质量发展示范项目入选全国15个中央财政补助项目之一，获中央财政补助5亿元、省财政配套投入5亿元；三明医改六次获国务院督查激励奖励。

胡晨晖骄傲地说，这么多年来，他参与的卫生健康领域中央财政支持补助项目竞争性评选，仅错失了一个中医药传承创新发展示范试点项目。

财政投入是重要保障，体制改革才是力量源泉——甚至前者也获益于此。而体制改革的集中体现之一，就是由一位市领导统管医疗、医保和医药工作，建立行之有效的医改推进和协作机制，打通治理体系堵点。

对于下辖的县（市、区），也采取同样的做法改革政府职能，要求主要负责人“既挂帅又出征”，承担领导和推进医改第一责任人的责任。

至于前文提及的市医改领导小组，按李玲教授的观点，则是仿照“大部制”运行机制，将财政、医保、卫生、人社等部门有关医改的职责融合在一起，共同设计医改方案、共同研究医改政策、共同落实医改措施、共同评估医改成效，形成实体“三医联动”工作机制，建立了强有力的推动医改的综合治理体系。

2021年7月，国务院原医改领导小组秘书处、国家卫生健康委就推广三明医改经验举行发布会，总结了三明医改的四条精髓，第一条就是以上述机制为核心内容的“改革整体联动”。同年底，“由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作”等被写入医改考核指标。

在三明为中国医改所作的贡献中，这或许是最值得称道的一条。

02

明路径

“三明医改是一场全链条改革”

三明实行了大刀阔斧的联动式体制机制改革，通过改革医保运行与筹资机制等，释放存量，挖掘增量，构建了“以健康为中心”的保障体系。

——清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长、清华大学健康中国研究院院长梁万年

“宁输数子，勿失一先。”先手棋下好了，后面的落子才能顺理成章——机制明确后，凭借多年工作经历和一线调研心得，詹积富等人决定以“药改”为抓手，打响医改的第一枪。

▲福建省三明市人大常委会原党组书记、主任，三明医改第一任“操盘手”詹积富在广东分享医改经验

这不仅是三明认定的最优解，也是诸多医改专家的共识。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福说：“深化医疗、医保、医药的三医联动改革，‘一粒药问题’是核心症结，必须治药为先。”

也有一种说法是：从药入手，老百姓最容易看到效果。

彼时，三明医疗总费用每年呈现两位数增长，2011年达到16.9亿元，其中药品耗材费用高达10.2亿元，扭转颓势的唯一出路就是改变药价虚高的局面。

2012年2月，三明在全国率先推出129个药品品规重点监控目录；2013年，全面取消药品和耗材加成，改变以药械养医的弊端；实施药品流通“两票制”，减少中间环节；同时探索药品集中采购，对药品过滥现象重拳出击。

为了政策顺利推行，市医改领导小组请来原监察局直接参与，威慑力不言而喻，成效也比预期的来得更明显：通过系列改革，集采药品耗材价格平均降幅50%，挤出虚高费用。

为了进一步切断利益链条，三明又将城镇职工医保、居民医保、新农合医保经办机构整合为新的医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算。

医保连着需方，又牵动供方，是推动医改的主引擎。梁万年在日前发表的一篇署名文章中提到，要实现卫生健康治理现代化，其中一条就是“要以医保改革为核心，发挥市场治理的激励效能”。

对三明而言，医保改革还有着更为紧迫的现实需求——作为老牌工业城市，未富先老的情况尤为突出，城镇职工医保赡养比高达1.41:1。

“如果医保部门的目的只是把钱袋子守住，医保和医院永远是博弈关系。”市医保局党组成员、副局长刘鹃介绍，仅靠控费解决不了医保基金困境，于是三明探索建立医保基金总额包干制、C-DRG分组打包收付费的“双打包”制度，让医疗机构与医保部门成为管理同盟；将医保控费的外在压力转化为医院节约成本、提高效能的内生动力，让医疗机构成为全民健康的主动管理者。

具体做法是按常住人口进行精准测算，除预留2%的风险储备金，其他基本打包给区县总医院，“总额包干、超支不补、结余留用”；整个片区内的基本公共卫生服务、财政补助资金等也统一由总医院管理、分配。

因为结余部分可纳入医疗服务收入，用于医院合理支出，促使医院和医务人员改变理念，按病情需要提供合适的医疗服务，减少不必要的浪费，同时做好健康管护，以获取更多医保结余。而三明全民健康管护体系实行“钱随人走”政策，患者就医“用脚投票”时会带走医保基金，也倒逼医院着力提升能力水平。

公开数据显示，截至2023年年底，三明市职工医保统筹基金滚存结余13.1亿元，城乡居民医保历年滚存结余3.62亿元，实现收支平衡且略有结余。这也为外界对三明医保能否可持续的疑虑作出了正面回应。

作为深化医改的实践主体，医务人员的积极性直接影响着改革成效。梁万年曾明确提出：“调动医务人员的积极性，要看能否满足三大核心诉求：一是体面的收入，二是良好的事业发展空间，三就是良好的社会地位。”

近年来多个省市及医疗机构探索了不同方式的薪酬制度改革。比如，中山市推出全面多维度医院绩效评价体系，对职工进行分类分级考核；深圳市推动去编制化、去行政化改革，建立以能力定岗、以岗定薪的薪酬分配体系；芜湖市较早探索公立医院院长年薪制，后来又调整为按基本年薪、绩效年薪和任期激励发放，并设定约束性指标，等等。

三明市公立医院薪酬制度改革也在其他改革措施逐步落实的基础上顺势推开——2012年医保基金“扭亏为余”，政府和医院有了底气，医务人员的收入被正式纳入改革进程。

2013年，三明迈出第一步：22家二级以上公立医院院长全部实行年薪制，由财政全额支付。2015年又将护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，采取“工分制”，按多劳多得的考核标准发放薪资。

院长年薪制不是新概念，但取消传统的科室绩效考核，探索基层医务人员年薪制，却是相当大胆的探索。

“改革的目的是剥离院长与医院之间的利益链条，切断灰色收入；同时促使医生收入阳光化。”周显葆说。2012年以来，三明进行了11次价格调整，调整项目价格1.04万项（次）（含重复项），实现已开展医疗服务项目全覆盖，价格补偿作为医院合理收入，也为薪酬制度改革提供了有力支持。

2021年，三明实施“六大工程”，其中之一就是公立医疗机构薪酬制度完善工程，目的是通过以需设岗、以岗定责、以责定薪、考核兑现，达到责薪相适、优绩优酬。至此，健康绩效取酬的全员岗位年薪制正式成型。

根据三明市有关文件，在市中西医结合医院总会计师张华金的帮助下，本刊记者梳理了当地改革后的薪资体系基本构成：

首先，三明市医疗机构年薪总额=基本年薪总额+绩效年薪总额，医生（含技师、临床药师）、护理和后勤管理分别占50%、40%、10%。

其次，医务人员岗位年薪包括基本年薪和绩效年薪，基本年薪统一按职称发放，技师、药师为同级别医师的80%，护师为70%，行政后勤人员为医师类平均数的50%——根据考评结果，基本年薪最高可上浮20%、下浮50%，奖优罚劣。绩效年薪则设置了6类30项考核指标。

第三，管理人员年薪＝年薪基数×【1+（最大得分-80）/100】-责任扣款。

其中，院长（书记）年薪基数分为三个层级，总会计师分两个层级。双方考核互相挂钩。同时，院长书记年薪考核指标对科研能力提升、医疗服务满意度、药品耗材采购管理等有奖惩规定，促使其规范医疗行为。

“目前书记（院长）年薪是全市社平工资的5～6倍；医生为城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍；护士略高于公务员平均工资，行政后勤人员略高于一般事业单位。”周显葆说，这比较符合三明的经济水平，也能够保障医务人员的职业获得感。

三明市第一医院党委书记周章彦则指出了另一层面的利好：“主要考核指标与‘国考’指挥棒一致，更加公平合理，也更契合高质量发展趋势。”

“新的绩效方案更加有利于医院长远发展，去年‘国考’我院排名从靠后到全国中西医结合类的第18名，患者满意度测评全省第一。”张华金给出了同样的观点。数据显示，去年她和医院党委书记、院长都拿到了全市同类岗位的最高薪酬，医务人员人均薪酬也排名全市前列。

作为一场系统性、全链条改革，围绕不同时期的主要矛盾，三明通过多年的探索 ，实际推动了“治混乱、堵浪费”“建章程、立制度”“治未病、大健康”三个阶段的改革实践——可以称其为三明医改的1.0、2.0、3.0版本，努力让公立医院回归公益性质、药品回归治病功能、医生回归看病角色、医改回归健康价值。

改革至今，诸多数据令人眼前一亮：2012至2023年，医院医药总收入年均增长6.98%，相比于改革前（2000～2011年）年均16.58%的增长速度，明显放缓；医疗服务性收入占比也从18.37%提高到46.07%；医生年薪由5.65万元增加到19.56万元，最高达57.61万元；城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至2022年的80.18岁，高于全国人均预期寿命……

三明方面据此总结了医改的六大成效：“健康上水平，群众得实惠，医保可持续，医务人员受鼓舞，医院收入结构得优化，医院发展后劲明显增强。”

03

明未来

“三明医改对全面深化改革有普遍意义”

深化医改要为到2035年我国居民主要健康指标进入高收入国家行列奠定坚实基础，满足人民群众对美好生活的新期待。

——国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮

三明地处福建中部，自然概貌为“八山一水一分田”，推动医疗资源布局更加均衡，打通守护基层群众的“最后一公里”，也是医改的重要内容。

2016年，三明市在各县（市、区）分别组建11家总医院，同时整合县域内所有公立医疗机构为一体，建设利益共享、责任共担的紧密型县域医共体。

如今，走进沙县区总医院，一眼就可以看见门诊大厅上方的大字：“全方位全周期保障人民健康”。

据新华社报道，就是在这个大厅里，2021年3月23日，习近平总书记同大家亲切交流，关切地询问看病就医问题。“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。”面对围拢的人群，习近平总书记的话语温暖而坚定，“健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。”

如果说解决“看病难、看病贵”是三明医改的出发点，那么让医疗回归健康价值则是其目标和魅力所在。

不过，距离这一要求，三明还有一道无法绕开的难关——与发达地区相比，三明医疗服务能力存在明显差距，无法满足群众日益增长的健康需求。

为此，在国家层面支持下，三明争取到中山大学附属第一医院（下称“中山一院”）对接市第一医院，上海仁济医院、福建省立医院分别对接永安、尤溪总医院合作共建省级区域医疗中心，与中国中医科学院广安门医院签约共建闽西北区域中医医疗中心；同时，依托“沪明对口合作”背景，加强与上海医疗机构的深度交流。

今年2月27日，全生命周期“六病共管中心”在三明揭牌成立。上海交通大学附属瑞金医院选择代谢病等六个优势学科，借助人工智能和数字技术，对三明12家总医院进行管理和技术平移。

▲2024年3月20日，三明市尤溪县东城中心小学学生在尤溪县全民健康管理中心开展研学活动

“希望通过与三明的合作，探索出一条可复制的成功经验，让更多老百姓能在家门口享受到优质医疗服务。”中国工程院院士、瑞金医院院长宁光说。

而截至2024年8月，中山一院累计派遣副院长、显微创伤手外科学科带头人朱庆棠等204名专家，通过多种方式，不遗余力地帮扶三明打造优质医疗资源、医学科研和人才培养的高地，69项新技术落地开花，三明市第一医院四级手术占比提升至19.09%，56项新技术填补地区空白，市域外转诊率降低39.13%。

“老百姓对中山一院的认可度不断提高。”周显葆表示，双方合作以来，三明人许多疑难重症在家门口就能解决。

“我们还充分发挥‘互联网+’优势，打造‘七朵云’诊疗体系，通过‘线下+线上’的形式，实现由中山一院到三明市第一医院，再到各县总医院、基层医疗机构的四级联动、医教协同。” 中山一院神经科副主任、三明市第一医院挂职副院长邢世会说。

“三明医改表面上看是解决群众‘看病难看病贵’的问题，本质上是一场民生领域的革命，实现了药品回归治病功能、医生回归看病角色、公立医院回归公益性质、医改回归健康价值，为人民群众提供基本健康保障。”詹积富说。7月17日，他正式退休，但依然是三明医改坚定的参与者与推广者。

此前，在一篇自述文章中，自称“施工队长”“操盘手”的他，深情写到：三明医改“步步惊心”，之所以成功的决定性因素离不开国家和省、市的正确领导与大力支持，“三明医改得到党中央、国务院的高度重视，习近平总书记多次在中央深改组会上听取三明医改情况汇报并给予充分肯定。”

2021年3月23日在沙县总医院调研时，习近平总书记特别强调，“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

彼时三明医改已经走到第10个年头，获批成为全国首个深化医改经验推广基地。如今又过去了3年多，三明医改进一步走向全国：31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习借鉴三明经验实施方案，有关部委及其他地区的医改工作者、媒体和智库专家等交流也络绎不绝。

不久前，中共中央政治局委员、国务院副总理刘国中又一次到三明调研，详细了解医联体建设情况，并为新阶段医改划重点。

尽管外界仍有疑问，但不可否认，三明医改的深度、力度、广度都值得称道，社会影响力也领先其他城市——事实上，高层的重视与肯定，已充分说明其本身就蕴含着顶层设计与基层探索的长期互动。

作为理论与实践结合的专著，《三明医改——政策试验与卫生治理》认为，在资源、技术等增加有限的情况下，三明注意政策措施的先后顺序，通过腾空间、调结构、保衔接的三医协同改革，调整利益格局和价值重塑，克服制度环境制约，协调了各方主体的关系。

▲许多专家学者对三明医改进行深入研究，图为研究专著之一

与经济学者的讨论不同，作者从公共管理学角度判断，三明为中国医改从政府或市场的二元选择走向系统的现代化治理提供了有效借鉴。

我国一直试图通过政策试验，推进完善和发展中国特色的卫生健康治理体系和治理能力现代化。理想状态下，三明模式就是通过重新划分“政府-社会关系”中的责任，改变现有的分配格局和价值取向，提高卫生健康供给质量和服务水平，进而探索构建以人民健康为中心的现代化卫生健康治理体系。

▲2023年10月26日，三明市民陈阿姨在三明市第一医院医保服务站咨询医保报销政策

当然，我国各地经济社会发展迥异，三明只有不到250万常住人口，尚不足以提供适合所有地域的医改方案，本身也有着进一步挖潜增效、发展新质生产力的压力，但其难能可贵之处在于提供了一个有着丰富细节的鲜活样本。追溯其改革路径，读懂其改革思路，挑战其改革成效，才是“因地制宜借鉴”的价值所在。

“九龙治水、条块分割、政策寻租、政府购买中的浪费，以及不合理的激励和分配等问题在国家和社会的各个领域中都存在。”李玲说，三明不仅为医药卫生事业重构了一套以人民为中心的激励相容的卫生健康体系，摸索出了建设医疗卫生事业的现代化治理体系的经验，即便跳出卫生领域，对全面深化改革也具有普遍意义，可以得到非常深刻的启示。

在今年初发表的一篇论文中，李玲表示，这些年的地方医改实践，为探索中国式医疗保障制度积累了丰富经验和教训，三明是优质代表。她还充分肯定，三明在建立保障公益性的新型医疗保障制度后，继续迭代升级，建设新时代全民健康保障体系的勇气和作为。

2024年8月6日，新华社发表了一篇名为《为中国式现代化筑牢健康根基——访国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮》的文章。

这是雷海潮在6月底接任后，第一次接受权威媒体专访。他表示，深化医改革的目标就是要解决群众预防保健和看病就医最关心、最直接、最现实的利益问题，解决卫生健康事业发展不平衡不充分的问题，为人民群众提供更加优质高效、系统连续、公平可及的卫生健康服务。

三明从来不是改革的孤岛，深化医改的探索前赴后继。我们相信，只要坚持人民至上、敢为人先，坚持把深化医改和健康中国建设写深写实，写进人民对美好生活的向往，写进中国式现代化的辉煌篇章，从深山到平原，从城市到乡村，都可以高高扬起改革的旗帜：山上山下，“风展红旗如画”。

（广东省委党校副教授肖棣文、南方医科大学副教授张露文对本文亦有贡献）

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策划 | 李楠楠 宋炳军

采访 | 李楠楠 宋炳军 岳超群 陈湘婷

撰文 | 宋炳军 岳超群

编辑 | 叶溱 伍月汀  责编 | 张秀丽

审核发布 | 李楠楠

声明｜本文首发于《人之初》杂志，未经授权，不得转载，侵权必究

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