使用约束物品前的评估记录表

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住客姓名：                                性别/年龄：

楼层/房号：                                评估日期：

1.使用约束物品前的评估（请在□内选择合适事项）

（1）有精神行为状况异常：

    □烦躁行为                 □迷惘混乱          □游走

    □伤害自己行为（请注明）： 

    □伤害/骚扰他人行为（请注明）：

（2）有跌倒危险：

    □步履失平衡         □坐姿失平衡        □视/听力衰退

    □行动及反应缓慢     

    □其他有摔倒风险（请注明）：

  （3）除去治疗用的医疗器材/维护身体的用品，或对个人及环境卫生有负面影响：

    □喂饲管/胃造口喂饲管     □引流导尿管      

    □氧气喉管或面罩    □结肠造口袋     □尿片或衣服 

    □其他（请注明）：

2.尝试约束以外其他的可行措施：

	有	无	不适用	处理（包括日期、相关人物、所作的行动及效果等）
找出影响情绪的原因并处理
请家人探望并协助
改善环境及家具，提供安全的环境
与医护人员商讨疗程或调校药物
寻求物理/职业治疗师评估及治疗
进行现实导向及认知训练
提供分散注意力的活动
其他

3.使用约束物品的种类：

     □安全背心      □座位安全带      □安全手套    

     □有护垫束手腕带      □安全防滑护带 

     □药物，注明药名：              □其他

4.下次评估日期：

5.负责人姓名：                        签名：

微信号：13928340006

QQ：1457175724/3090676300

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