养老护理员培训系列-长者护理记录方法

一、护理记录的作用

（一）观察长者：在提供服务的过程中进行观察从而留下记录。

（二）新的发现：通过平时的记录可以判断出长者身体及日常行为的变化。

（三）信息共享：与其他部门的职员进行信息共享做好护理的关键。

（四）护理计划的确认与修改：根据护理记录，从而修改护理计划可有利于提高护理的质量。

二、护理记录的三个目的

（一）可保障并提高护理质量以及护理技术

记录的关键在于记录者以外的人员阅读记录，是可以通过记录内容联想到当时的情景。通过护理信息内容状态的变化，护理人员之间进行探讨，发现不安定因素，从而提高护理质量。

（二）成为依法收取护理费的根据

由于长者或家属是自己付费用，所以要想提高服务，让他们觉得物超所值，就应该详细记载服务项目，如无记载将视为没有服务，容易引起纠纷。

（三）保护护理人员自身利益

在长者发生事故时，护理人员如果有记录好的对应内容及事故报告书能保护员工避免陷入纠纷之中。上门护理的情况下记录好长者的变化，以便回应其家属的要求等。有良好的护理记录及沟通交流，极有可能避免因事故而引起的诉讼。

三、基本护理记录方法

（一）5W1H记录方法

Who(谁)  

When（时间）  

Where（地点）  

What（干什么）   

Why（原因） 

How（方法）

例：

（错）A参加娱乐活动

（对）A参加的娱乐活动为童谣，并一边微笑一边大声歌唱

（二）长者的诉说及发言原则上需要原原本本的记录下来

如“一个人看似很寂寞”等不应记录介护人员主观的感想，而是将长者的真实言语记录下来。

例：

当A一个人在食堂吃的午饭时

（错）A一个人寂寞的在食堂吃的午饭

（对）A一个人在食堂吃的午饭

此文的寂寞是护理人员的主观想法不能作为正确的记录，但有时可将丰富的主观事实写入记录中

例：

A对护理人员说“一个人吃不觉得好吃后”，护理人员提议“那去食堂与大家一起吃吧”,A表示很感到很高兴并加入和大家一起吃。

像这样的记录，虽说是介护人员有主观意义，但是真真实实与长者沟通脚痛过感觉到的，能使人感觉到当时长者的心理变化。

根据记入的事实（说过的话，做过的事，表情，态度）+工作人员感受到（主观事实）等可以记录。

（三）明确记载时间，地点，数值，信息源

1.统一标明何时何月何日

2.地点的填写须正确并且具体

例：

A正在食堂里说话

A正在食堂里坐在椅子上说话

数值，量的填写不可粗略

例：

（错）早餐大部分都吃了，喝了半杯茶

（对）早餐吃了2/3左右（100克），喝了50毫升牛奶

四、对于言语表达困难的长者，记录的情况

对于无法将自己的意愿表达出来的认知症长者及其他精神障碍的长者，可通过表情，身体状况取得信息进行记录。

从行动模式中读取

通过周而复返的记录推测，信息共享从中汲取渐渐转换为行为模式，因为身体状况与情感变化很难掌握，所以表情和脸色等状态的观察变得很重要。

例：“10点，发现坐在椅子上的A呼吸急促面部绯红，测量体温后，38摄氏度向护士报告”像这样从表情和身体状态来读取。

对于认知症的长者发出的微妙信号不可错过。

老年人常有的信号：

烦躁不安---有尿意，失禁

回答时比平时迟缓---脱水症状

吃饭进度缓慢---忘记装假牙，假牙不合适

脸红，没精神---发烧等

五、居家服务记录的思考方法与重点

（一）能够做到的事情与长者、家属、护理人员信息共享

居家护理的最大特点是与养老机构不同，由于是在长者的住处，可尊重个人的生活习惯。

例：有的人房间不干净，不整齐就会觉得不安，反而有的人将房间整理的特别干净就会不安）

（二）一般居家护理为一人服务，为此，外部的人对所做的内容不好掌握，所以要特别注意在满足对方需求的基础上提供适当的服务。

因此，长者，家属，护理人员三方所想象的护理内容与实际实施的护理内容是否一致，明确记录长者及家属的情况，需求很重要。

六、“看护家”项目居家养老护理记录方法

（一）服务对象基本信息

记录姓名、出生年月、户籍、联系方式、服务开始结束时间、家庭住址等。

（二）服务内容记录

记录服务的日期、时间、服务项目、服务内容及备注

服务项目主要分类：个人卫生、生活援助、医疗保健、陪伴陪护、康复护理及其他。

（三）服务内容主要记录点

1.个人卫生：刷牙、洗脸、洗手、梳头、剪指（趾）甲、剃胡须、理发、洗澡或擦洗、皮肤护理，受压部按摩，定时翻身、换尿片，清洗下身，床上排泄护理、更换衣服被褥、喂饭、喂水、喂药、翻身，变换卧位，检查皮肤受压情况等；

2.生活援助：整理床铺、物品、煮饭、打扫卫生、处理垃圾、洗衣服、晾晒衣物、整理家居、居家用品消毒等；

3.医疗保健：身体机能检测、体温、血压、心率、呼吸、体重等监测、药物管理、慢性疾病治疗、心理治疗、导尿、胰岛素注射、人工肛造瘘口护理等；

4.陪伴陪护：陪同购物、听音乐、散步、看书、看报、听广播、做操、做家务、就医等；

5.康复护理：功能训练、被动训练、主动训练、抗阻训练、穿衣训练、上下楼梯训练、平衡训练、吞咽训练、言语训练、关节活动度训练、辅助器具使用训练等；

6.其他服务：以上内容以外的可记录在此；

详细备注：记录每一项护理操作、并记录清楚时间、性质、形状等以及长者身体的变化等，原则上按照时间顺序填写，如：

（四）饮食：记录用餐性质（普食、软食、半流质、流质）进餐次数、进餐量

（五）翻身：记录翻身时间、翻身次数及翻身位置

（六）排便：记录每天排便时间、次数以及大便的形态（正常、稀便、失禁、干结、人工排便）

（七）小便：记录颜色（正常、浑浊、脓尿、血尿、导尿），必要时记录尿量

（八）卫生：记录洗澡、会阴、口腔的清洁等特殊部分的照料

（九）康复：记录康复训练的时间、内容

（十）健康监测：记录血糖、血压、心率等数值、每天测量次数

（十一）陪伴：记录参加什么活动、活动地点、时间、参加人员等。

特殊事项：

如服务对象发生意外事故、特殊情况、身体心理有明显变化、有特殊要求等记录在此；

护理记录参考：

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