深圳地标《医养结合质量评价规范》全文公布，细则详尽堪比执行手册！

1 范围

本标准规定了医养结合机构的类型划分、质量等级与标志、申请质量评价的条件和要求、质量评价活动的实施与管理。本标准适用于医养结合机构的服务质量评价。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。

GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号

GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号

GB 38600-2019 养老机构服务安全基本规范

GB/T 35796-2017 养老机构服务质量基本规范

GB/T 37276-2018 养老机构等级划分与评定

JGJ 450-2018 老年人照料设施建筑设计标准

WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码

WS 308—2009 医疗结构消防安全管理

WS/T 484-2015 老年人健康管理技术规范

WS/T 536-2017 卫生标准跟踪评价工作指南

MZ/T 039 老年人能力评估

MZ/T 032-2012 养老机构安全管理

WS/T 592-2018 医院感染预防与控制评价规范

MZ/T 133—2019 养老机构顾客满意度测评

SZDB/Z 231-2017 医养融合服务规范

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1医养结合机构 Medical and elderly care institution

指医疗卫生与养老服务有机协同，服务资源相互结合，兼具医疗卫生和养老服务能力的服务机构。依据是否同时兼具医疗卫生和养老服务资质划分为医养结合（融合）型机构和医养结合服务型机构两类。

3.2质量等级 quality rank

在综合考察医养结合机构环境感受、设施设备、运营管理、服务内容、顾客满意、员工满意的基础上作出的质量控制分级，质量等级越高服务机构的可靠性水平越高，服务能力也越强。

3.3医疗机构 medical institution

指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。

3.4养老机构 the aged institution

指依法定程序设立的为老年人提供饮食起居照料、清洁卫生、健康教育和文体娱乐活动等综合性服务机构。

3.5社区养老服务机构 community elderly service institution

运营管理社区老年人日间照料中心、托养所、长者家园、颐康之家等老年人日间照料设施，为社区内老年人提供膳食供应、生活照料、保健康复、精神文化、休闲娱乐、教育咨询等日间服务的养老服务组织。注：参照并改写JGJ 450-2018，术语2.0.3和GB/T 33168-2016，定义3.1。

3.6责任事故 liability accident

在服务机构的设施、场所内，因管理失职或操作不当，导致严重人身伤害及财产损失的事故。注：包括但不限于侮辱、虐待、走失、食物中毒、火灾等情形。

3.7机构入住率 occupancy rate

入住的老年人总数与服务机构内床位总数的比例（%）。

3.8评估机构 assessment institution

经医养结合服务主管部门委托产生，开展服务机构质量评价活动的第三方专业服务机构。

3.9健康教育服务 health education service

为老年人提供疾病预防、营养指导、养生保健等方面的健康知识普及和专业健康咨询服务。注：SZDB/Z 231-2017，定义3.7。

3.10生活照料服务 life care service

为确保老年人享有舒适、清洁、安全的日常生活而提供的服务，范围包括卫生照料、起居照料等。注：SZDB/Z 231-2017，定义3.8。

3.11健康管理服务 health management service

为老年人建立健康档案，制定健康跟踪计划，提供健康评估、健康督导等服务。注：SZDB/Z 231-2017，定义3.9。

3.12疾病诊治服务 disease diagnosi and treatment service

由执业医师和护士为老年人提供常见病、慢性病等疾病的诊治、预防和急救服务。注：SZDB/Z 231-2017，定义3.10。

3.13委托服务 authorized service

受老年人及相关第三方委托办理托付事项的活动。注：GB/T 37276-2018，定义3.6。

3.14康复服务 rehabilitation service

采用科学方法、设施和设备，消除或减轻老年人身心、社会功能障碍，达到和保持老年人生理、智力、精神和社会功能的活动。注：GB/T 37276-2018，定义3.7。

3.15居家上门服务 home care service

为居家老年人提供生活照料、膳食、清洁卫生、心理/精神支持等方面服务的活动。注：GB/T 37276-2018，定义3.9。

3.16安宁疗护服务 hospice service

为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世。

4 医养结合机构类型划分

4.1 一类机构

4.1.1 一类机构又称医养结合（融合）型机构，是指兼具医疗卫生和养老服务资质与能力的医疗机构或养老机构。

4.1.2 具有下列情形之一的，可认定为一类机构：

——登记为同一法人，内设医疗机构持有《医疗机构执业许可证》（或医疗机构备案）的养老机构；

——登记为同一法人，内设养老机构持有《养老机构设立许可证》（或养老机构备案）的医疗机构；

——互无隶属关系的医疗机构和养老机构，是由同一主体（或投资方）在同一地点开办设立的，医疗机构能够长期为养老机构提供医疗卫生服务的或养老机构能够长期为医疗机构提供养老服务的。

4.2 二类机构

4.2.1 二类机构又称医养结合服务型机构，是指不兼具医疗卫生或养老服务资质，但基于契约服务关系建立的医疗卫生与养老服务业务协作机制，而兼具医疗卫生和养老服务能力的机构。

4.2.2 具有下列情形之一的，可认定为二类机构：

——与医疗机构建立了业务协作机制，而兼具医疗卫生服务和养老服务能力的养老机构；

——与养老机构或社区养老服务机构建立了业务协作机制，而兼具医疗卫生服务和养老服务能力的医疗机构；

——与医疗机构建立了业务协作机制，而兼具医疗卫生服务和养老服务能力的社区养老服务机构。

5 申请医养结合质量评价的条件和要求

5.1 机构应具备以下有效执业证明

——具有《营业执照》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》；

——具有消防安全合格证明；

——具有房产证明或租赁使用证明；

——内设的餐饮服务机构须具有食品经营许可证；

——具有医疗机构执业许可证（或医疗机构执业备案证明）或养老机构设立许可证（或养老机构设立备案证明），且内设医疗机构具有医疗机构执业许可证（或医疗机构执业备案证明）或内设养老机构具有养老机构设立许可证（或养老机构设立备案证明）；注：二类机构中社区养老服务机构无此项条件要求，但与其合作的医疗协作方必须具有医疗机构执业许可证或医疗机构执业备案证明。

——使用的特种设备，具有特种设备使用登记证明；

——提供其他须经许可的服务，具有相应资质。

5.2 工作人员应具备的相应要求或资质

——院长、副院长（主任、副主任）具有大专及以上文化程度；注：“主任、副主任”是指二类机构中的社区养老服务机构正、副职运营管理负责人。

——养老护理员需经岗前培训合格后上岗，内容包括但不限于：服务理念、政策法规、服务管理技能。

——医生持有医师资格证书和医师执业证书，且具有 5 年以上相关执业经验；

——护士需持有护士执业证书，经过培训合格后上岗；

——其他专业技术人员持有与岗位相适应的专业资格证书或执业证书；

——特种设备管理人员具备相应上岗资质，定期培训；注：“特种设备”是指对人身和财产安全有较大危险性的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆，以及法律、行政法规规定适用《中华人名共和国特种设备安全法》的其他特种设备。

——所有提供生活照料、膳食、医疗护理服务的工作人员均持有健康证明。

5.3 空间配置应满足以下要求

——老人居室内床位平均可使用面积不应低于 6 平方米，单人居室使用面积不低于 10 平方米；

——居室、卫生间、洗浴空间、出入口、门厅、走廊均应安装安全扶手；

——老年人居室、卫生间、洗浴空间设置紧急呼叫装置或为老人配备可穿戴紧急呼叫设备；

——主要出入口、门厅、走廊、居室无障碍，能够满足轮椅、担架通行的需要，卫生间、洗浴空间 无障碍，能满足轮椅通行的需要；

——医务室使用面积应满足 JGJ 450-2018 中 5.4.1 的规定；

——设置康复用房时，除应符合国家现行有关标准的规定外，还应符合：室内地面应平整，表面材料应具有防护性，房间平面布局应适应不同康复设施的使用要求， 宜附设盥洗盆或盥洗槽；

——老年人照料设施的文娱与健身用房总使用面积应满足 JGJ 450-2018 中 5.3.1 的规定；

——设有关怀室（告别室），考虑民俗、传统文化需要，尊重民族习惯，体现人性、人道、关爱的特点，配备满足家属告别亡者需要的设施；——出入口、就餐空间、活动场所安装视频监控系统；

——公共区域和老人居室应整洁地面干燥，物品摆放安全合理，空气无异味；

——洗浴空间有包括但不限于防滑地面、安全扶手等安全防护措施，并留有助浴空间；

——室内活动场所明亮、配置活动用品；

——就餐空间桌椅牢固稳定；

——设有接待空间；

——公共区域设有明显的公共信息图形标志，并符合 GB/T 10001.1 和 GB/T 10001.9 的规定。

5.4 运营管理应满足以下要求

——申请质量评价前一年内无责任事故发生；

——按照 GB/T 35796-2017 中 6.1.1 或 SZDB/Z 231-2017 中 9.3 的要求建立基本管理制度，包括但不限于行政办公制度、人力资源管理制度、服务管理制度、财务管理制度、安全管理制度、后勤管理制度、评价与改进制度；

——按照 MZ/T 032-2012 中第 4 章或 SZDB/Z 231-2017 中 9.4 的规定建立安全管理体系；

——对机构内各项管理制度，并符合GB 38600-2019中第7章的规定，安全记录建档并留存；

——按照SZDB/Z 231-2017中9.5的规定建立应急预案；

——按照WS/T 592-2018中附录A中A.3的要求，加强院内感染监测；

——按照WS/T 592-2018中附录A中A.4.1.1、A.4.1.2、A.4.1.3及A.5.1的要求，明确基础性院内感染预防与控制措施，强化院内重点区域感染的预防管理要求；

——与所有入住的老人签订服务协议；

——建立老人入住档案与健康档案；具体要求见附录 A。

5.5 提供服务应满足以下要求

——提供服务项目与质量符合 GB/T 35796-2017 中第 5 章的规定；

——每年对老年人身体能力状况进行综合评估，并根据评估结果制定照护计划，且建立健康档案；

——组织老人开展健康体检，每年不少于 1 次，并对体检结果分析管理；

——开展院内预防感染宣传服务，每年不少于 2 次；

——入住老人Ⅱ度及以上压疮新发生率低于 5%；注：社区养老服务机构无此项条件要求。

——每日至少组织 2 次适宜老人的活动。具体要求见附录 A。

5.6 申请医养结合质量评价的其他要求

其他要求是指申请机构除满足本标准 5.1—5.4 相关要求外，应对照附录 A 中 A.2-A.6 相关要求进行评分，且分值达 80 分及以上，方可取得医养结合质量评价资格。

6 医养结合质量评价活动的实施与管理

6.1 评价原则

医养结合质量评价应遵循以下的原则：

——独立性原则:独立性是评价过程公正性和评价结论客观性的基础。评价活动应由与被评机构无责任关系的人员实施，评价活动的行为和心态应摆脱偏见和利益冲突；

——开放性原则:利益相关方适当的与及时的参与使他们的知识、观点和认知得以考虑，以利于全面、科学开展评价；

——基于证据原则:基于客观数据和信息进行分析和评价所做出的决策将更有可能获得可信赖和反应实际结果；

——风险思维原则:基于风险思维的评价方法将对质量评价的策划、实施和结果产生积极影响，可确保评价工作始终关注重点；

——持续改进原则:通过评价，进行数据分析，总结经验，不断改进许可审查水平，提高工作质量。

6.2 质量评价指标构成及方法

6.2.1 评价指标

评价的指标由环境感受、设施设备、运营管理、服务内容、顾客满意 5 个分项，具体指标见附录 B。其中，顾客满意评价参照 GB/T 19038-2009 中相关模型和方法测评,具体指标见附录 C。

6.2.2 分值设定

分值由评价指标体系中附录A、附录B与附录C三个部分构成，其中附录A2-A6分值均为100分；附录B和附录C满分为1000分，具体分值定为：

——环境感受，满分为120分；

——设施设备，满分为130分；

——运营管理，满分为150分；

——服务内容，满分为500分；

——顾客满意，满分为100分。

6.2.3 评价方法

质量评价采用综合评分法，是指评价机构根据本办法要求采取实地检查、资料查验、问卷调查、重点抽查、随机抽查等多种方式开展，各评价人员应依据附录 B、C 独立评分，综合平均分为医养结合服务质量评价最终得分。

评价机构在开展评价工作前，需根据附录 B 的一级指标列明对应的标准和要求，按照“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”对指标体系中的指标层进行评定并计算得分。附录 C 总得分为三级指标项得分×权重。

6.3 质量等级设定与标志

6.3.1 等级划分

医养结合质量等级分为五个等级，从低到高依次为一级、二级、三级、四级、五级。级数越高，表示医养结合服务在环境感受、设施设备、运营管理、服务、顾客满意方面的综合能力越强。

6.3.2 质量等级的得分要求

申请质量评价的医养结合机构在符合本标准要求下，质量等级与得分的对应关系满足附录A得分不低于80%，附录B和附录C的得分要求如下：

——总得分不低于 360 分，且每一分项得分不低于该项总分 40%的，为一级医养结合机构；

——总得分不低于 450 分，且每一分项得分不低于该项总分 50%的，为二级医养结合机构；

——总得分不低于 570 分，且每一分项得分不低于该项总分 60%的，为三级医养结合机构；

——总得分不低于 780 分，且每一分项得分不低于该项总分 80%的，为四级医养结合机构；

——总得分不低于 900 分，且每一分项得分不低于该项总分 90%的，为五级医养结合机构。

6.4 等级标志

6.4.1 等级标识牌由下列要素构成：

——代表等级的五角星；

——被授予的医养结合机构名称；

——类型文字说明；

——颁发单位名称；

——颁发日期。

6.4.2 等级标志由五角星图案构成，用一颗五角星表示一级，两颗五角星表示二级，三颗五角星表示三级，四颗五角星表示四级，五颗五角星表示五级。

例如：一类三级机构的等级标志为：“三颗五角星图案+机构名称+医养结合（一类）三级机构+颁发单位落款+颁发日期”；二类三级机构的等级标志为：“三颗五角星图案+机构名称+医养结合（二类）三级机构+颁发单位落款+颁发日期”。

6.4.3 等级标志由归口单位实行统一管理。

6.4.4 等级标志的有效期为二年（自颁发证书之日起计算），到期前 60 日内应向归口单位提出复核申请。

6.5 评价机构应具备的条件

开展医养结合质量评价工作的评估机构应具备下列条件：

——应经归口单位委托授权产生；

——应依法设立具有“评估”或“评价”业务范围的第三方评估服务机构；

——应确定和保持适用于第三方质量评价活动的公正机制；

——应建立质量评价的风险防范机制，包括制定风险管理方案、风险评价准则和应急预案，配置适宜的资源实施风险控制；

——应具有 2 年以上医疗卫生服务或养老服务评估工作经验；

——应有符合本标准规定条件的评估员。

6.6 评估员应具备的条件

从事医养结合质量评价工作的评估员应符合以下条件：

——应熟悉相关法律、法规和医养结合领域的政策文件；

——应具有维护评价工作客观、公平、公正的职业道德操守；

——应连续从事医疗卫生服务或养老服务 2 年以上工作经验；

——应具备本科以上文化程度且取得相关专业的职业资格证书；

——理解并掌握 GB/T 19038-2009 给出的模型和方法；——参与质量评价工作前应向有关方面申明利益相关性。

6.7 工作流程

6.7.1 评价流程

医养结合质量评价的申请、受理、评价活动、结论生效应遵循下列流程：

——每年第一季度最后一个月内，归口单位向社会发出质量评价工作安排通知；工作安排通知应包含但不限于以下事项：

 委托授权的开展质量评价工作的第三方评估机构；
 受理评估申请的窗口期；
 开展质量评价工作的相关要求；
 异议调处和权利救济的途径。
——有质量评价需求的医养结合机构应于受理窗口期内提出评价申请；

——评估机构应于每年第二季度最后一个月内，向归口单位提交当年参评机构的质量评价结论；

——质量评价结论经归口单位公示期满生效，公示期不少于 10 日；

——对评价结论有异议的，应在公示期内向归口单位提出复评申请；

——归口单位于公示期满之日起 60 日内给出复评意见；

——归口单位可通过下列任一方式开展复评工作：

 委托符合本标准中 6.5 和 6.6 的机构作为复评机构；

 从专家委员会中随机抽取 5 人组成复评小组，负责开展复评工作；

——复评结论具有终局性。

6.7.2 评定终止

第三方评估机构在评定过程中发现医养结合机构有下列情形之一的，应终止评价活动：

——未满足本标准第5章相关内容的；

——提供虚假申报资料、有伪造、涂改有关档案资料等弄虚作假行为的；

——评定中无正当理由不配合或干扰评价工作行为的。

6.7.3 等级提升

等级认定满一年的医养结合机构为获得更高等级，可在等级标志有效期内，重新申请等级评定，其评价程序与首次评价相同。

6.8 监督管理

归口单位可采用暗访、抽查、投诉处理等方式对质量评价活动进行监督管理，如出现申请机构、评估机构、复评机构（复评小组）人为失实、弄虚造假、违法违规等情形的，按有关规定进行处理。

附 录 A（规范性附录）

申请医养结合质量评价的条件和要求表A.1给出了申请医养结合质量评价的基础条件和要求。

来源：深圳市民政局、养老运营消消乐综合整理

（转载请把来源信息全部加上，否则将视为抄袭）

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