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江 宇：公立医院改制要守住六条底线
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近年来，各地因公立医院改制引起医务人员和群众不满的事件时有发生。公立医院并非不可以改制，但是，“天下大事、必做于细”，各级党委、政府在操作中应当慎之又慎、守住底线、按规矩办。
以公立医院为主体，是我国医改的基本原则，也是符合医疗卫生规律和国际先进经验的。只有在确保公立医院主体地位的前提下，在公立医院资源丰富的地方，确实资源过剩的那些公立医院，才有必要改制，而不能为了“甩包袱”而改制。我国政府对医疗卫生的投入占财政投入的比例只有世界平均水平的一半，政府投入还不到公立医院总费用的10%，政府对公立医院不是投入太多，而是远远不够。我国大多数私人资本还不具备举办非营利性大型医院的觉悟和能力，坚持公立医院为主体是一条底线。原则上，在一个区域起主导作用的公立医院不应改制。只有政府确已尽到对公立医院的投入责任、公立医院能够满足当地患者需求，才可以对那些确实资源过剩、业务难以为继的公立医院考虑改制。如果一家公立医院经营的好、受患者欢迎，还要进行改制，这种“靓女先嫁”背后恐怕要打一个问号。地方政府不要以为把公立医院卖掉就能减轻财政负担，如果民营医院主导了医疗市场，推高医疗费用，地方政府的负担会更重。
第二，不能把公立医院改制作为发展社会办医的主要手段 我国总体医疗资源仍然不足，发展社会办医是应该的，但是要明确，社会办医的主要渠道应该是投资新建医院，需要投资者自己拿出真金白银来，新建医院、新增床位、新招募和培养医生，而不是主要依靠改制现有公立医院，将公立医院的资源转移或变相转移。这样做，并不能起到扩大医疗资源供给的作用，相反，只会让公立医院的资源更加紧张，看病难的问题更加突出。同时，对参与收购的社会资本要严格把关、从严标准。医疗服务是世界上最复杂的商品和服务，应该进行最严格的标准、最严格的监管。如果投资者并没有举办医疗服务的丰富经验和回报社会的愿望，就不应该让这种投资者参与公立医院改制，否则，将来一旦经营不善，损失的是老百姓，还要政府来兜底，我国许多地方都出现公立医院改制之后、患者和医务人员强烈要求政府回购的情况。到时候，政府要花更高的成本，得不偿失。还有些资本参加公立医院改制，是为了以此为由头圈地、搞房地产，地方为了招商引资就拿公立医院改制作为交换，这就更扭曲了社会办医的初衷。
第三，改制必须程序透明、规则透明、信息透明 公立医院是国有资产，改制的全过程都要公开、透明。近年来，凡是在改制中出现问题的公立医院，都没有做到信息透明。具体包括：一是收购者的选择要透明。如果公立医院确需改制，当地政府应该公开发表公告，通过竞争性招标的方式选择投资者，而不能暗箱操作，私下指定。二是资产的评估要透明。公立医院的资产评估和企业不同，除了现有物质资产的重置成本外，以及历史上政府无偿划拨的土地等成本，还应该包括人力资源以及品牌、技术、学术声誉等无形资产的价值，这部分无形资产是公立医院价值的主要组成部分，其价值显著高于有型资产。三是操作程序要透明。改制的全过程都要在公共媒体上公布，接受群众监督。
第四，改制要征得人民代表大会、职工代表大会和当地群众听证会这3个会议的同意 “涉及一个地方人民群众利益的事情，要在这个地方的人民群众中广泛商量”。首先，公立医院是国有资产，政府是受人大代表委托，代表人民来管理的，本身没有资产处置权，所以改制首先要经过人民代表大会的批准。其次，公立医院的职工是公立医院运行的主力军，无论怎么改，都要保证这支队伍的积极性和稳定性。改制是“三重一大”事项，必须经过职工代表大会同意。对于确需改制而职工又不理解的，要通过深入细致的思想政治工作，开展公开的讨论和辩论，用说理的办法解决，决不能用暴力维稳手段来压服。最后，公立医院改制直接影响当地群众的福祉，要按照社会主义协商民主的原则，通过召开听证会，听取人民群众的意见。只有这3个会议都通过，公立医院改制才具有合法性、合理性。
第五，改制后的医院如果仍然是非营利性质，要有切实保障其为非营利性的约束制度 所谓非营利性医院，主要要求有两个：一是财产及其孳息不用于分配，投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利，不可分红。二是医务人员收入要符合社会同类职业的合理水平，医务人员工资福利开支控制在规定的比例内。此外，非营利性医院的资产也不得自行处置和作为抵押物。（见《物权法》和财政部、国家税务总局《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》）。按照这些规定，我国大多数民营非营利性医院是不符合免税资格的，实际上是享受着非营利性医院的优惠政策、从事营利性的行为，这是侵害了国家和患者的利益。地方政府应该对此有明确态度，在改制后仍申报为非营利性医院的，应该要求投资者明确放弃对医院收益的索取和分配权力，并且将财务报表向社会公开，避免成为假的“非营利性医院”。
第六，改制要坚持党的领导，建立终身问责机制，防止腐败和国有资产流失 多年来，在公立医院改制中，贱卖国有资产是一个普遍问题。公立医院改制不是一件小事，而是关系到一个区域几十万、几百万人民的福利，其效果也不是一两天能看出来的，而是要经过长远的检验。所以，对做出公立医院改制决策的地方党委、政府主要领导，政府分管领导，以及公立医院领导班子，都要建立终身问责机制，对改制全过程，纪委和审计部门要全程介入，以切实避免改制过程中出现腐败和国有资产流失，绝不能蒙混过关。
另外，需要强调的是，一个国家医疗体制的发展，离不开这个国家的政治和文化传统。马克思在《共产党宣言》中就批评过资本主义社会把医疗变成纯粹的金钱关系，白求恩在上世纪30年代就提出“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来”，这都反映了共产党员对医疗卫生公益性的追求。
某研究机构对全国居民的抽样调查表明，在回答该问题的9000多位居民中，76.6%选择“更信任公立医院，不信任民营（私立）医院”；11.8%选择“都信任”，只有3.4%的居民选择“更信任民营（私立）医院，不信任公立医院”。这表明，我国发展社会办医还有很长的路要走，关键是社会资本要真正增强社会责任感，为回报社会、支持公益而举办医院，而不是为追求各种形式的经济利益。对各级党委、政府来说，因势利导、增加投入、深化公立医院改革、恢复公益性，才是解决问题的根本办法。
（作者：江宇，国务院发展研究中心）
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