在美国新型冠状病毒疫情日趋严重之际，FDA不断发布各种新冠诊断试剂、药物更新。其中有些新闻没有一点背景介绍也容易让人误解。比如吉列德为什么把瑞德西韦的同情用药给停了？患者还拿不拿得到药？FDA批准氯喹治疗新冠的紧急授权使用，是不是代表认可氯喹的治疗效果？其实像氯喹、瑞德西韦现在在新冠中的使用，与常规药物审批后进入市场是不一样的，涉及到同情用药，适用症外使用（标签外使用）与紧急授权使用这些药物审批使用里的“特事特办”。下面我们就来说说这些“特事特办”。解释这些“特事特办”前先说一下新药审批上市的常规路线。那就是针对某个疾病，一个药物完成了一个或几个成功的三期临床试验后，药企把所有结果总结（不仅需要三期临床试验结果，还包括早期临床试验、临床前实验以及药品生产质检等）提交给药品监管部门（如FDA），申请上市。监管部门如果觉得可以，那么会允许企业开始销售推广药物，这就是审核通过（approval）。需要注意的是审核通过（approval）不仅包括了药物还包括了适用范围——有个比较形象的说法叫药品“标签”（label）。像瑞德西韦的新冠临床试验如果成功了，到时候审批通过，那就是瑞德西韦获批用于治疗新冠，而不是说拿到一张空白支票，什么病都能去用。很多时候获批的适用症还有更多限制，比如疾病细分（癌症里的早期、晚期）、病人年龄（成人与儿童用药）。
为什么一个药审批通过了还会有那么多限制？因为支持药物获批的临床试验是在一个具体疾病里完成的，受试的病人也往往有限制（比如很多临床试验会排除儿童与孕妇）。所以支持一个药物有效的科学证据是有前提范围的，适用症就是界定了这个范围。超过这个范围就超出了药品监管部门审核过的内容，往往也没有足够的科学证据。
有句话叫对症下药，一般而言我们也尽量把药物使用限定在适用症内，因为这样有更充分的科学依据，安全性有效性都更有保证。特别对于药企的商业推广来说是一定要在获批适用症内，如果广告做成包治百病了，那是违法的。
但具体到治疗实践里，药物获批的适用症不是用来禁锢医生的紧箍咒，只是一个指导参考。有些情况下，医生让病人使用的药物不在药物获批的适用症里，这种就叫做适用症外使用或者叫标签外使用（off label use）。对于适用症外使用，医生有绝对的自主权，因为这种药物使用的方式归根到底是基于医生的临床经验判断。
像氯喹原先获批用于治疗疟疾以及一些自身免疫疾病，克力芝是用于HIV治疗，法匹拉韦治疗流感。这些药都没有被正式批准用于新冠治疗，而且也还没有明确的证据证明对新冠有效，但医生可以根据自己的医学判断，让新冠病人使用这些药物。这些就属于适用症外使用。
需要注意的是适用症外使用的前提是这个药至少有一个适用症已经获批了，是上市药物。像瑞德西韦这种没有获批在任何疾病中使用的药物，如果要病人要用，除了参加临床试验，只能靠同情用药。
同情用药是什么？同情用药（compassionate use或expanded access）就是在临床试验外，让病人使用一个没有被批准上市的药物。这些药物还处于试验阶段，有效性安全性未知。因为这种不确定性带来的风险，同情用药限定在重病、没有其它治疗方法而且也没法参加临床试验的病人里。比如瑞德西韦在新冠的临床试验都是针对成人的，未成年的患者想要接受治疗，可以申请同情用药。
由于同情用药涉及到未上市药物，这些药品并未在市场上流通，过程中需要医生向相关药企申请供药。在美国是否允许同情用药最后还要FDA同意。现在欧美同情用药的模式也是经过多次争议、争论、改革下逐步建立的，总体趋势是“放松”。现在每年FDA处理将近1500多起同情用药，通过率高达99%，病人以癌症或罕见病患者为主。
适用症外使用与同情用药增加了医生病人可以选择使用的药物。有些情况下正常审批药物不现实，这些特殊道路更是病人唯一的选择。比如一些特别罕见的疾病不光是商业潜力有限让药企不愿意去做研发，有时想去研发也没有足够的病人做临床试验。适用症外使用与同情用药就成了这些病人唯一的希望。但适用症外使用与同情用药毕竟科学依据不如正常审批过的药物充分。特别是同情用药是试验阶段的药物，安全性上风险不小。所以这两种“特事特办”一定要谨慎。在实践过程中，这两类用药方式都有多处专业“把关监控”，保护病人健康利益。开药的医生是依据自己的医学判断来把关，适用症外用药里药房、保险公司可能都会来”管管“，同情用药里药企也会提供自己的意见。如之前所言，同情用药最后还要FDA点头。FDA的监管不仅限于个案的审批，药企还要把同情用药的整体数据上报，这是为了防止有些企业走歪门邪道，利用同情用药绕过监管审批，直接贩卖药品。滥用适用症外使用与同情用药不仅危及病人健康，还会引发药物挤兑，对正常药物使用、临床试验造成冲击。像氯喹现在在美国成了紧俏物资，一些自身免疫疾病的患者反而拿不到自己的常用药。瑞德西韦的同情用药需求太大，也让吉列德不得不暂停新申请，准备通过更新申请系统以应对大规模申请。实际上有些罕见病药物，制药公司会拒绝或限制同情用药，因为病人群体本身就小，同情用药的人一多，正规的临床试验都没法做了。从长远看，没法切实验证药物效果反而对病人不利。
上述两类特事特办的发起人是医生与病人，我们要说的最后一类特事特办——紧急授权（emergency use authorization）带头的是药品审批机构，比如美国的FDA。这是突发疫情造成公共卫生危机后才用的办法，比如文章开头我们提到现在FDA紧急授权允许氯喹治疗新冠。
顾名思义，紧急授权就是药品监管机构在紧急情况下（公共卫生危机，如新冠疫情下）允许使用未被批准的治疗药物或诊断试剂。像美国目前的新冠诊断试剂基本都是通过紧急授权进入使用的，包括最近上市的15分钟检测新冠的试剂。紧急授权的药物可以是没有获批任何适用症的试验药物（类似同情用药），也可以是批准于其它疾病的药物（类似适用症外使用）。
看这解释似乎和之前说的同情用药、适用症外使用重复了啊，那药物的紧急授权是不是多此一举呢？不是，因为同情用药与适用症外使用都带有个体性质，实际操作会有个案差异。像美国氯喹需求激增，如果一个医生想给自己的新冠病人用氯喹，那么药房的反馈可能是要优先给适应症（比如自身免疫病的病人），新冠不给（不同病人的保险公司还会有是否给报销的差异）。有了紧急授权就相当于监管机构给了一个统一的用药依据（虽然药物还没有足够证据证明有效，也没有正式获批），在危机中提供一点稳定性。具体到氯喹，在批准新冠紧急授权的同时，FDA还提供了供给氯喹的渠道，结合在一起缓解挤兑现象。
附图：FDA紧急授权允许氯喹治疗新冠（限制在无法参加临床试验的青少年或成人），同时也提供通过国家储备给药的渠道
无论是适用症外使用、同情用药还是紧急授权，都只是让病人有一个获得药物的渠道。但建立用药渠道并不代表确立了药物有效。在新冠疫情中无论是瑞德西韦还是氯喹，现在仍然需要完成随机对照试验来验证有效性。
从抗疫的长远看完成随机对照临床试验明确药效更是应该占据优先级。像瑞德西韦的同情用药需求激增，现在暂停大部分新同情用药申请，估计也有保障临床试验平稳进行的考虑，把同情用药留给确实没法进入临床试验的病人。而氯喹的紧急授权里也明确指出药物有效性没有得到验证，使用人必须是没法参加临床试验。
希望同情用药，适用症外用药与紧急授权这些特殊的药物提供渠道在新冠中起补充作用（addition），而不是干扰作用（distraction）。因为不要忘了我们现在有一个明确有效且副作用轻微的新冠预防“药物”，那就是社交隔离（social distancing）。
- https://www.npr.org/sections/coronavirus-live-updates/2020/03/30/823987540/fda-oks-addition-to-stockpile-of-malaria-drugs-for-covid-19
- https://www.gilead.com/news-and-press/company-statements/gilead-sciences-statement-on-access-to-remdesivir-outside-of-clinical-trials