一年多后多地再遇感染，我们该如何思考新冠疫情
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背景
1. 一年多来我们学到了什么？
从2019年底，转眼间新冠疫情已经持续了一年半多。在这一年半的时间里，我们看到过少数非常成功的控制疫情甚至是消灭疫情的例子，无论是谦虚还是不谦虚，中国都该归于此列。当然更多的是失败的例子，太多了也不必列举。
但其实我们看到的更多的是疫情起起伏伏。正当我们以为疫情要结束了，往往又遭遇到一个新的突变株，或者又有一个国家遇到爆发，然后扩散蔓延。
在疫情反复的过程中，我们会觉得毫无进展，病毒越看越强大，似乎没有个终点。但我们与新冠的抗争真的一点进展都没有吗？如果仔细回忆过去这一年半，不难发现我们对于新冠的了解已经很多。而这些积累下来的认知足以让我们对于防疫的前景有信心。
首先，我们认识到新冠病毒非常依赖刺突蛋白来入侵人体。而只要阻断刺突蛋白，就能有效防止病毒入侵或扩散。这也是为什么现在能有多个有效的疫苗——只要诱发了针对刺突蛋白的免疫反应，疫苗的保护作用就有了基本保证。
其次，新冠病毒在以既不快也不慢的速度“进化”，给我们的防疫制造了说小不小，说大其实也不大的麻烦。我们知道病毒在扩散的过程中会不断复制，而只要有复制就有可能积累各种突变。这些突变也是病毒进化的基石。
在一年半多的时间里，我们看到的各种突变株就是新冠“进化”的一个表现。它们给我们的防疫确实带来了一定的麻烦。比如去年底出现的Alpha突变株比原始病毒株传播速度快很多，现在的Delta又比Alpha传播速度快很多。这些都导致更容易出现“超级传播”事件，也让疫情发展速度更快，控制更难。
但在这些突变出现的过程中，我们也看到新冠病毒本身突变的绝对速率并不快，还有其局限性。虽然我们看到了那么多个影响巨大的突变株，但看具体的突变，很多突变株都共享一些“关键”突变。这很可能与新冠完全依赖刺突蛋白入侵人体细胞有关，造成病毒的突变有比较大的局限——刺突蛋白变得不像样了，搞不好也不能和人体细胞结合了，反而感染不了人了。
新冠突变的局限性对疫苗有效性的维系是有利的。这也是为什么出了那么多个不同的突变株，多种疫苗对重症、住院的防护都保持在很高的水平。感染上的防护有些疫苗受到了部分突变株的影响，但绝对的保护水平仍然不错。
最后，新冠仍然是一个非常难控制的病毒。一方面，新冠本身存在大量无症状感染以及传播的问题，这使得排查感染者、切断传染链变得很困难。另一方面，一年半下来，我们面对的感染基数太大了。全球累积的感染病例超过2亿，每天还有几十万的新增病例。在如此庞大的基数下，即便处处小心提防，疫情也没法很快扭转。更何况，不是所有地方都能做到处处小心的。
除了这两个现实让新冠“难管”，我们在医药研发上的一个“不足”也让抗疫不易。这就是我们缺一个可以用在感染早期的口服抗病毒药。能用在感染早期，降低重症风险、缩短病程（潜在也缩短了传染他人的时间段），现在只有单克隆抗体药，这类药物效果虽然不错，但使用复杂，没法推广。如果能有个使用方便的口服药，起同样作用，那么我们对新冠的控制力将大为提高。虽然多个口服抗病毒药已经进入临床试验，但等真的能做出结果、投入实用，乐观也得到2021年冬季，也就是说短期内，我们还是要面对新冠难对付的现实。
2. 防疫的目标是什么？
积累下这么多经验后，我们需要考虑面对这些现实，我们对新冠该如何思考，特别是我们防疫的目标该设在哪里。
一说到防疫的目标，不同的人会有不同的看法。最近中国疫情的反复也让这些不同看法都出现在了讨论中。比如有人觉得我们以前做到了清零，现在应该总结并利用以前的经验，继续维持这个零疫情状态。但也有不少人觉得现在疫情的反复是在证明清零是没法维系的，要做改变。
我个人认为，定目标不一定是非要二选一或多选一的，不同的目标不一定是绝对互斥的，非要争个谁对谁错。古代的知识分子也有达则兼济天下，穷则独善其身一说，这其实就是不同的目标并存。对于防疫的目标也可以同样处理。
我们可以先考虑防疫的最低目标该是什么？或者说底线在哪里。国外有些人认为新冠就是大号的感冒，根本什么措施都不用。这种目标应该是低得不能再低了，因为都属于没目标了。这么低的目标可以吗？稍微有点理智的人都会反对。为什么？因为新冠不是大号的感冒，对不少无症状感染者或轻症感染者来说或许是，但放大到整个疫情或整个社会就不是了。
新冠的传染力比普通感染强很多，很容易通过超级传播事件变得不可控制。同时，新冠感染的后果也是不可控的。虽然一个普遍规律是小孩感染后症状都比较轻，但即便是小孩中，也遇到了罕见却能致命的MIS-C（一种严重的系统性炎症反应）。对比09年的猪流感，根据美国儿科协会的统计，新冠感染在未成年人中导致的住院率、死亡率都要更高。
如果对疫情采取放羊态度，会导致大量住院甚至死亡。这本身已是人道灾难，而且在这一过程中，由于是一个致病性极强的传染病，必然也会占用大量的医疗资源，进一步把危机扩大。过去一年半里我们可以明显看到，没有哪个国家是有无限的医疗资源的，也没有哪个国家可以应对不受控制的新冠疫情。当医院因为新冠患者人满为患，不得不停止像癌症早筛这些其它服务时，危害还会延续到未来。
所以理性来说，防疫最低的目标应该是在住院率与死亡上做到控制。这相当于一个红线，如果疫情的走势是逼近这个红线，那么不存在所谓的防疫措施过度一说。
考虑防疫措施的选择时，我们要考虑什么样的措施可以最大限度地帮助我们长期远离这个红线。
在这方面疫苗的接种可以起到非常大的作用。如今全世界有多种不同疫苗上市，大家也经常争论哪个疫苗好，或者某类疫苗的保护力够不够。不同疫苗有效性确实不一样，有些差距还比较大。但如果我们关注防护重症、减少死亡这些方面，不难发现，无论是临床试验中整体有效性50%的灭活疫苗，还是60-70%的先病毒疫苗，亦或是超过90%的mRNA疫苗，差距并不大，都能降低重症、住院等风险近九成甚至更高，还不太受突变影响。这与我们之前说的新冠非常依赖刺突蛋白、突变方向又受限制有关。
这意味着，如果做到一个比较好的疫苗接种率，特别是在老年人、基础疾病患者等高危人群里达到一个比较好的疫苗接种率后，防疫的最低目标其实是可以长期得到保障的，而且疫苗并不需要多特殊。
3. 我们能否与疫情共存？
如果我们通过疫苗接种，可以不用再担心防疫的最低目标问题，那么我们是否可以有更高一点的追求？
最高的追求就是所谓的“清零”。但结合前文提到的疫情现实，这个目标有一定的不切实际性。
因为我们现在面对的是全球大流行，很多地方的疫情还在不断恶化，在这种情况下，“清零”要长期面对输入的压力，很难一直维持。这个不光是中国会遇到的问题，像澳大利亚、新加坡这些也曾经做到过清零，防疫非常成功的国家也碰到了这种情况。可见这里的难度对任何国家都有点过大。
此外，新冠病毒还有突变，这些突变对我们通过疫苗维持最低目标影响不大——现有疫苗即便面对突变，对重症防护都很好，但要清零就有困难了。阻断传播本身就是对疫苗非常高的要求，面对传染力更强又有一定免疫逃逸的突变株如Delta，就更难做到了。
需要注意的是，没法彻底阻断传播，不意味着疫苗没法减少传播。网上经常有人说打了疫苗只是把有症状变成无症状，反而促进传播，这纯属无稽之谈。举个例子，假设一万人，不打疫苗会有100人感染，用整体有效性50%的疫苗，感染总数会是50。管它这50人是不是无症状，50人继续传播下去的风险大还是100人大？面对Delta等突变株的冲击，疫苗阻断传播困难是相对原始突变株而言，但不是说就没有减少传播的能力。回到清零的角度，相当于光靠疫苗不太可能彻底阻断一切传播，做到清零，但疫苗完全可以限制病毒不可控的扩散，压低它的峰值。
如果要以“清零”为目标，那么要在疫苗接种之外采取大量的非药物措施，如大范围的排查、隔离等等。不仅是代价高昂的问题，还有实际可持续性的问题。
“清零”的另一个潜在问题是会让我们对高风险行业的人员产生不切实际的要求。比如在机场出现了突破感染，当然可以去细究为什么发生了感染，为什么没有及时阻断之后的传播等等。但面对传染力远超原始病毒株的Delta，又是在高风险的出入境关口，若把出现感染等同失败，无疑是过于苛责。
不过不清零并不意味着我们就只局限于最低目标。在防止疫情超出医疗资源与社会可承受范围之外，到清零之间，是有很广阔的空间的。
一个广受关注的国家是英国。作为最早被Delta影响的国家之一，在7月中旬当地新增病例接近了1月初的高峰，但住院人数与死亡却仅为1月高峰时的1/10左右。
英国感染病例也在7月中旬达到高峰后迅速回落，极有可能安稳度过Delta的风暴，这还是在英国完全开放的背景下做到的。英国接种完疫苗的人口比例刚过58%。这意味着，做到一个合理的疫苗接种率后，一个国家是有可能依靠疫苗建立的免疫屏障，应对疫情的反复的。更值得注意的是，英国大量使用的疫苗除了以高效出名的mRNA疫苗外，还有有效性在60-70%的阿斯利康腺病毒疫苗。可见并不存在非要什么样的疫苗才能做到防疫成功一说。
比较高的疫苗接种率，配上及时的感染检测与病毒突变株鉴定，实时的疫苗有效性监测，这些是英国做得好的地方。参考这些，我们可以看到与病毒共存并非不可行。
在边境输入病例的监测与控制上，中国比英国还有很大的优势，借鉴它的部分做得好的地方，我们的结果非常可能要远优于英国。这种结果大概率不会是维持清零，但会是在社会成本、健康威胁极小的情况下，做到与新冠共存。
对于一些悲观的人来说，与新冠共存是种失败。但若乐观看待，在全球大流行的背景下，与新冠平安共存反倒是一种成功。此外，我们通过推广疫苗构筑免疫屏障的目的就是为了让我们不受新冠影响。现在研究非常一致地显示疫苗的良好作用，为何不好好利用这一能帮助我们回归正常的后盾呢？若是不远的将来，抗病毒药物上有新的突破，我们与新冠平安共存更是会有新的保障。所以大可不必纠结于是否是零疫情。
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