生理盐水替代狂犬病免疫球蛋白：更多细节值得深思

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不知道你是否有过这样的经历，看一个新闻的标题似乎不太吓人，可点进去一看内容，却让人毛骨悚然。这两天，我就看到了这样的一则新闻：
说起私自替换注射药品，这两年美国发生过不少，都是护士将用于止痛的芬太尼换走，因为芬太尼也可以作为毒品。由于芬太尼毒品泛滥，一些护士不幸染上毒瘾，或是挡不住诱惑，想贩卖获取暴利，走上不归路。但居然有人替换狂犬病免疫球蛋白，这操作未免也太惊人。看目前的调查通告，这位涉事医生确实做了这种疯狂举动：事情发生在2023年10月，一位市民去急症就医，发现这名医生私自用生理盐水替代狂犬病免疫球蛋白注射，还用个人二维码收钱。我个人实在很难理解这名医生的行为逻辑。看上去他应该是想弄点非法收入，让患者把医疗费用直接打到自己的账户就是铁证。但为什么选择在狂犬病免疫球蛋白这么关键的药物上作假呢？
狂犬病一旦发病100%死亡，如果暴露于狂犬病病毒之下，必须靠及时的狂犬病免疫处理，才能转危为安，而狂犬病暴露后的免疫处理包括，清洗伤口，注射狂犬病疫苗，如果是三级暴露（伤口见血）还要在伤口处浸润注射免疫球蛋白。
里面阻断狂犬病病毒最强有力的是疫苗，只要在病毒进入中枢神经系统前由疫苗接种产生足够的中和抗体，就能避免发病。不过疫苗起效需要时间。尽管如今的狂犬病疫苗产生抗体极快，根据临床试验，按计划接种的第7天抗体转阳率就能到100%，但毕竟从打上疫苗到产生中和抗体还是有时间差。免疫球蛋白就是在这个过渡阶段起保护作用。
现实中，一个人跑到急诊室说被动物咬了需要打狂犬病疫苗和免疫球蛋白，存在不小的概率这人其实没碰上狂犬病暴露。因为咬伤他的动物可能根本没有狂犬病，或者没有进入狂犬病发病期，甚至即便是狂犬病发病期动物，也不是每次咬伤都绝对100%“接种”上病毒。因此，理论上，给部分患者用的疫苗、免疫球蛋白上造假——比如换成生理盐水，最后也不会有事。相当于给人搞个安慰剂。好比感冒时中国人可以找到几百种感冒药，里面大多数实际没个鸟用，但吃药的人安心，卖药的人开心，还一起刺激了消费。
不过这种做法换到狂犬病免疫上有个重大问题：万一真有病毒暴露，把真药换掉的后果可能就是把存活率100%换成了死亡率100%。这不仅对被换药的患者来说极为严重——性命攸关，对换药的不法分子也是巨大风险。全中国每年死于狂犬病的也就100多人，几乎都是没及时用狂犬病免疫。像这位医生用生理盐水换免疫球蛋白，万一患者真的感染狂犬病，成了全国几十年里都未必有一例的狂犬病免疫失败，确定不会被调查？而一旦调查，偷梁换柱的把戏如何藏得住？
这是为什么搞不义之财要参考莆田系。去观察一下莆田系在治什么病，一类怎么都治不好的，一类不治也好的，最后一类，治好治不好患者都不敢说的。
什么叫治不好的，比如晚期癌症，几乎不可能有治愈。这些疾病莆田系吹得天花乱坠，即便实际没给人治好，说不定还把人治得差了些，可具体到一个病人身上，也找不出太多法子去追责。
不治也好，比如带状疱疹，有些人说什么身上盘成一圈就挂了。实际根本不可能发展成那样，带状疱疹从病发到症状缓解一般是3-5周，给你瞎治治，治到自然缓解，你还以为是神医立功，实际是韭菜好割。
治好治不好都不敢说，那首推性病，不孕不育。去莆田系治这些的，治不好敢声张吗？
相比之下，狂犬病免疫属于按流程走，100%有效，在流程里鬼鬼祟祟搞事情，一不小心就搞成100%死亡，作假不是找死吗？所以，这名医生用生理盐水换狂犬病免疫球蛋白的行为，让人看了毛骨悚然，又让人觉得不可理喻。
干了潜在危害如此大的事儿，处罚这名医生一点问题都没有。可是细读相关通告，更多的医学细节存在令人难以理解的地方。首先，这位被咬伤的患者是被猫咬伤。猫可以传播狂犬病，可在现实中，由猫传播狂犬病极为罕见。根据中国疾控中心的统计，犬类咬伤占了人感染狂犬病病例的95%，猫导致的病例大约只有4%，而且绝大多数涉及猫先被感染狂犬病的犬只咬伤。
这就带来一个问题：这位患者需要打狂犬病疫苗与免疫球蛋白吗？不是说被猫咬伤肯定不用打狂犬病疫苗，但或许值得思考：这件事是否真的只是一个医生想钱想疯了，连狂犬病免疫都敢掺假？还是有更恶劣的一面：面对实际没有狂犬病感染风险的人，利用民众对狂犬病的恐惧，展开过度治疗。如果是后者，那么即便这名医生没有拿生理盐水替换狂犬病免疫球蛋白，仍然需要追究。
其次，根据通告，被咬伤的市民在10月4日接种了第一针狂犬病疫苗，10月11日与25日“规范注射完第二针、第三针狂犬病疫苗”。如果这里面的接种时间、针数描述是对的，那么就不是规范注射。或者反过来，要是规范注射狂犬病疫苗，就不会按通告里的时间注射。
中国的狂犬病疫苗免疫是5针法，第0，3，7，14与28天各打一针或0打2，7，21各1。10月4日打第一针，11与25日打第二第三针，这是0，7，21各打一针，即便后面再打上28天那一针，还是少了第三七天的一针，或0的2针。
如果一年内接种过狂犬病疫苗，应该是第0，3天各打一针，同时不用打免疫球蛋白，所以还是对不上。
对于这个病例，不符合规范的接种流程可能没什么影响。其一，被猫咬伤可能本来就没有感染狂犬病风险，其二，咬伤在手指，距离中枢神经系统较远，即便感染也有较长潜伏期。狂犬病疫苗免疫原性也很好，就算漏了一针，过段时间应该一样能产生抗体。像过了一个月，这名市民去检测抗体就检测到了。但是，狂犬病疫苗采用0，3，7，14，28的接种计划是通过科学研究确立的，是有必要性的。不能明明没有合规，却说是符合规范。如果这家医院对规范注射狂犬病疫苗的理解是这样，万一有患者真的碰上狂犬病病毒暴露，那要面临多大危险？这是需要警惕的。

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