COVID-19时期的鼻咽拭子，怎么做更规范？ ——NEJM临床视频导读
作者：北京协和医学院 黄健男
从呼吸道粘膜表面采集粘液标本是诊断成人及儿童COVID-19感染的关键步骤。其中，鼻咽拭子是常用方法之一。这项操作也被广泛应用于诊断其它呼吸道病毒、或细菌感染。
怎么使用鼻咽拭子采样更加规范呢？
本期帅府园论坛带来的是新英格兰医学杂志（NEJM）对鼻咽拭子规范化操作的视频导读。
（原文及教学视频链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm2010260）
（参考资料-CDC关于COVID-19检测标本采集的指南（末次更新于2020.04.29）链接：
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens.html）
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A
操作开始之前
1. 了解病史：在决定为疑诊患者进行鼻咽拭子采样之前，临床医生应了解相关病史，如：
i. 近期鼻外伤/手术史
ii. 严重的鼻中隔偏曲
iii. 鼻腔明显阻塞病史
iv. 严重的凝血功能障碍
以上病史并非绝对禁忌证，但可提醒临床医生考虑是否更换采取其它方式获取样本（比如经口咽拭子等）。
2. 采集人员防护：操作人员保护设备(PPE, personal protective equipment)至少应包括：防护服、非无菌手套、N95（或更高规格）口罩和防护面屏（图1）。建议的穿戴顺序为：
i. 首先穿上防护服
ii. 手卫生——肥皂水或免洗手消洗手
iii. 戴上非无菌手套
iv. 依次戴上口罩和面屏
（小编注：国内要求的是三级防护标准。穿戴一次性工作帽、护目镜或防护面屏、医用防护口罩（N95）、防护服、一次性乳胶手套和穿一次性鞋套。）
3. 采集器材：应采用专用无菌包装的咽拭子（含配套标本采集管），其手柄具有长且柔韧的特点，通常由软质塑料或金属丝组成，应避免使用木质或藻酸钙处理的手柄（可能使病毒失活及影响PCR检测）的拭子。采样头常由聚酯纤维、人造丝或尼龙丝制成。其它可能用到的物品包括手消、纸巾、塑封袋、转运箱及冰块/冰箱（根据各医院具体条件及要求）。
其它准备：核对医嘱及患者信息、确认化验申请单/标本送检表已正确填写、正确黏贴条形码或其它标注。
图1. 人员防护设备（PPE）穿戴示意。具体的防护措施应结合采集所在医院的条件和具体要求。除文中所列举的物品外，其它可采用的的防护设备如一次性圆帽、眼罩、一次性隔离衣、全面型呼吸防护面罩或正压式头套等。
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B
操作步骤
1. 嘱患者摘除口罩并清除鼻腔前部的分泌物（图2）；打开鼻咽拭子包装。
2. 嘱患者头轻轻后仰，使拭子更易通过鼻道。轻轻地将拭子垂直面部插入一侧鼻孔，沿鼻中隔缓慢向前推送拭子，直到感受到阻力（图3）。如推送困难，则退出一些后调整角度后再推送。
3. 静置拭子数秒钟（或原位旋转数圈），使其充分吸收黏液，随后一边旋转手柄、一边缓慢退回拭子。
4. 嘱患者重新戴上口罩。
图2. 患者使用纸巾清除鼻腔前部多余分泌物。
图3. 嘱患者头轻轻后仰，拭子垂直面部插入鼻孔，沿鼻中隔缓慢向前推送拭子，直到接触咽后壁。
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C
标本送检
1. 打开采集管，插入拭子，于沟槽处折断（图4）并丢弃手柄尾部。
2. 关闭采集管盖，使用消毒液擦拭采集管表面，放进塑封袋中（图5）。
3. 根据采集所在医院要求，将塑封袋置于转运容器中，快速送检。
图4. 沿手柄上沟槽处折断手柄。采集人员应手持手柄尾部，避免接触沟槽前的部分。
图5. 将采集管置入塑封袋中。如图所示，塑封袋上有生物危害物质标识。
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D
采集者检后移除防护设备的顺序
1. 首先脱去防护服与手套
2. 手卫生，戴上新手套，移除面屏
3. 脱去手套，手卫生，戴上新手套，移除口罩
4. 脱去手套，手卫生。
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E
其它问题
1. 筛查所用标本和采集方式的选择？
对于COVID-19的初始检查，主要采用上呼吸道标本。
除鼻咽拭子外，其它可选用的方法包括：口咽拭子、鼻道中鼻甲一次性采样拭子、鼻前孔一次性采样拭子采集、鼻咽/鼻道灌洗液。其中，鼻道/鼻前孔的标本采集可以由患者自行完成（在专业人员指导下），口咽拭子与鼻咽/鼻道灌洗液采集则需要由专业医护人员完成。
2. 其它标本可否用于COVID-19检测？
若患者有咳嗽、咳痰症状，可以采用痰液标本，注意指导患者正确留取痰液的方法。在特定的临床场景下（如接受有创机械通气治疗的患者），也可采用下呼吸道标本（如肺泡灌洗液）或胸膜腔积液、肺活检标本等进行病毒检测。
3. 理想的标本送检、保存条件是什么？
标本应该在2-8℃（可置于冰块上），最多储存72h。若无法及时完成检测或者需要转运到有条件进行检测的机构，应将标本置于-70℃下保存。
4. 如何判断鼻咽拭子确实探到了咽后壁？
小技巧1-预估深度：
在打开鼻咽拭子包装前，可以先估算鼻孔距离耳廓前端的距离，这一距离约等于拭子触及咽后壁时进入鼻道的深度。可根据该深度，提前于拭子手柄上相应位置留下痕迹，便于操作过程中作参照。
小技巧2-当提前感受到阻力：
若在推进拭子未达预估深度时即感受到阻力，可稍回退，再轻微改变角度，使拭子更贴近鼻道下壁，重新尝试往前推送。
完
作者介绍：
黄健男，北京协和医学院临床医学八年制2012级学生，课题方向是淋巴管肌瘤病。喜爱临床解谜，推崇生命在于运动，也相信“美食与爱不可辜负”。
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