超实用的新三联疗法！55%的局部晚期肝癌可进行根治性手术

肝细胞癌是肝癌的主要亚型，是全球第六大常见的癌症，也是癌症相关死亡的第三大原因。

经动脉化疗栓塞术（TACE）是不可切除局部晚期肝癌的常用疗法。不过，如果肝部肿瘤病灶大于5厘米，或者属于多结节肝细胞癌，TACE的治疗缓解率仅为30%。这个时候全身治疗是主要的办法，但是治疗的缓解率只有5%到40%。此外TACE和全身治疗都会降低局部晚期肝癌的手术机会。

之前有研究报道立体定向放疗和TACE结合可以起到一定的协同作用，也有报道局部治疗可以重新启动免疫系统，改善肿瘤的微环境，增强对PD-1抑制剂的治疗应答等。最近国际著名杂志《柳叶刀》刊登了一个香港大学的一个最新研究，将TACE、放疗和PD-1抑制剂顺序使用，达到了非常好的治疗效果。

三联疗法

这是一项香港大学医学院外科系及临床肿瘤学系开展的研究，是一项二期临床试验。在香港，每年确诊的肝癌有30%符合治愈性治疗条件，另外70%的患者因为肿瘤病灶大，或者血管侵犯等原因而没有治愈性机会。研究者针对这70%的患者开创了这一三联治疗方法。

2019年3月到2021年1月，试验招募了33个肿瘤病灶有5-17.5厘米大的患者，64%的患者肿瘤有主要血管侵犯，没有手术治疗机会。

对这些患者进行的三联疗法的具体情况如下：

• 第1天，接受经动脉化疗栓塞术（TACE），控制局部肿瘤。

• 第28天，接受立体定向放射治疗（SBRT）。中位剂量是30Gy，分为5次。

• 最后，在放疗结束之后14天，使用PD-1抑制剂阿维单抗（avelumab），每两周注射一次。治疗的中位时间是8个周期，最短的用了4个周期，最长的用了12个周期。

预计这种三联疗法可以将肿瘤缩小，以达到适合手术干预的水平，实现肝癌的治愈。

治疗效果喜人，55%的病人有手术机会

入组的33名患者都完成了治疗，治疗中位时间是3.8个月。最终18名患者可以接受根治性手术，占比55%。8名患者适合进行切除，9名患者适合进行射频消融，1名患者适合进行肝移植。

所有的33名患者里，14名（占比42%）患者获得了完全缓解。4名（占比12%）接受了根治性治疗，2名患者选择手术，2名患者选择射频消融。手术患者的病灶显示肿瘤坏死率超过了50%。

图、病人病灶的缩小情况

如上图所示，研究者确认的治疗客观缓解率为67%，完全缓解率为42%，部分缓解率为24%。3名患者疾病稳定，8名患者病情进展。

所有14名有完全反应的患者，后面都停止使用PD-1抑制剂，中位随访时间是17.2个月，随访期间内，没有患者出现病情复发。

图、病人的生存期情况

如上图所示，这些患者的中位无进展生存时间是20.7个月，中位总生存时间是30.3个月。两年内局部控制率达到了92%。确诊接受根治性治疗的患者，两年生存率为100%。这是相当不错的治疗数据。

整个的治疗过程为微创，住院时间短，安全性高。最为常见的副作用为TACE时期的暂时性肝功能紊乱。少数患者会出现一些轻微的免疫相关反应。

讨论和启示

在癌度的病友群与群友交流的时候，发现大多数患者使用的都是抗血管生成靶向药，或者是抗血管生成靶向药和PD-1抑制剂联合。有时候这些组合能起到效果，但我们不得不面对的问题是：这个治疗组合可能很快会耐药，后面该怎么办呢？

而香港大学的这一研究给我们了一些启发，将TACE、放疗和PD-1抑制剂组合起来，通过特定的治疗顺序和相应的药物剂量，疗效不错。此外，如果将抗血管生成靶向药物如仑伐替尼加上，效果是否会更好呢？这个暂时还不知道，我们期待更多的研究，大家也可以与自己的主治医生沟通交流。

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参考文献：Chi Leung Chiang et al, Sequential transarterial chemoembolisation and stereotactic body radiotherapy followed by immunotherapy as conversion therapy for patients with locally advanced, unresectable hepatocellular carcinoma (START-FIT): a single-arm, phase 2 trial, The Lancet Gastroenterology & Hepatology (2022).

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