学术 | 身份、关系、角色：医疗改革媒介话语中的医患建构
摘要：医疗改革是由政府推动的制度改革，旨在改善医疗卫生现状，保障国民拥有健康身体的权益。医生和患者在媒介话语中的角色分殊，使得他们在医改话语中的呈现形象不尽相同。患者在不同的叙事框架中分别代表就医个体和病患群体；医者形象的集合也呈现两极分化的特点。媒体中介性在现代医疗与日常生活中的作用更为明显。医患之间对立关系的形成固然有现代临床医学的制度性因素，但同时也是被社会历史文化建构起来的，反之亦能影响社会行为。
关键词：医疗改革、医患、话语建构
大众媒体用“讲故事”的话语方式描述社会议题。就医疗议题而言，无论是专题报道、典型报道、现象批评，深度调查，构成文本的主要内容都是以医生和患者为主要角色的新闻故事。医生与患者是医改媒介话语中的故事主角，却未必是新闻报道的话语主体。他们常常以“代言人”的身份出场。医生和患者在媒介话语生产中的角色分殊，使得他们在医疗改革话语中的呈现形象也不尽相同。医改媒介话语虽然是选择性的放大了部分真实，却反过来建构了医患关系、医生与病人角色的社会真实。那么，在讨论改革成效、描述就医场景的新医改话语中，哪些患者在“讲述疾痛”？医生的对立形象又是怎样被塑造出来的？这反映了话语生产机制的哪些弊端？本文将着眼于医生、患者、媒体三者间的互动逻辑，试图对这些问题进行解答。
△医患关系
一
“中国病人”：谁在讲述疾痛
跟住房、教育、养老等其他热点民生议题相比，医疗改革触及全体国民，是“人人都有发言权”的社会议题。尽管医疗知识和就医经历已成为公众普遍具有的现代性常识，并非所有人都有在大众媒体“登台”述说的权力。媒体呈现的患者是新闻故事的直接参与者或利益相关者，一般而言是处于医疗社会事件中的个体。新闻来源决定着医疗改革报道的话语主体，在现有的话语生产机制下，患者以怎样的姿态出场，要看选题来自何种新闻源。
1、代表个体的患者
对于医患纠纷、看病难/看病贵、调查监督这类来自“非官方话语”的事件型选题，如果被采访者是新闻故事的直接参与者，即与事件有直接的利害关联，那么出于对自身境况的关切，病人或潜在病人在获得表达机会时通常是情绪化的。在市场化医疗卫生体制下，患者群体长期被视为医患对立中的“弱势”一方。即便是对无直接利害关系的旁观者进行随机采访，受访者作为潜在病患也倾向于站在同为话语主体的患者立场。在此类选题中，患者话语以个体利益诉求为主，事件所涉及的医疗与社会制度中的深层复杂矛盾往往不会被强调。
2. 为“群体”代言的患者
相反，政策讨论、实施效果这类来自官方新闻源的非事件型选题强调的不是故事中的矛盾冲突，而是通过典型个案累积做出医改实施成果的正面评价。这就需要使出场患者作为改革受惠者的群体代表发言。选择怎样的个体来代表公众的总体意见？既然新闻故事主角的出炉未经科学调查与抽样，那么群体代表的身份实际上是新闻生产者赋予的，他们在典型报道中成为了媒体生产者的代言人。
△医改政策
同样是由病患出场“用事实说话”，在新闻生产者设定的叙事框架内，事实的深入程度、截取就医情境片段或整体差别带来“中国病人”在媒体话语中的角色差异。在讲述自身就医难题的苦痛时，出场患者代表的是个体，个案之外医场景中的大多数患者被媒介框架排除在外；在政策制度的总结报道中，他们就成为受惠群众的集体代表。
二
医患关系的分裂话语
媒介建构的医者形象对立同样也是医疗图景话语冲突的体现。无论是市场化医疗体制还是回归公益的“去市场化”医改模式，医疗机构和医生作为服务提供方都处于转型过程中各方矛盾聚集的焦点。吊诡的是，在关于医改路径和实践经验的媒体话语中，医生和医疗机构并未以强势的话语主体身份出场，而是作为就医场景、医患对立的被动参与者和应对者。官方话语介入“医—患”关系模式媒体报道的动机较小，话语呈现的差异主要来自新闻源对报道的影响和期待。因而在不同医疗议题中“出场”的角色分殊，已为其媒体形象定位。
1. 典型报道中的医者形象
在关于医者的典型报道中，新闻故事的主角是医疗服务的提供者，即医院或医生。报道内容主要包括以下主题：医疗机构攻克医学难题、医院真诚服务患者、医生钻研医术、为病人无私奉献。此类选题的一致特点是并非来自突发或具有时效性的事件，就新闻来源而言，主要是报道任务或是医疗机构主动提供给条线记者的先进个案。
如《焦点访谈：精研医术 造福病患》属于医疗机构的典型报道，以解放军总医院攻克重度脊柱畸形的案例为主要内容，并将医疗条件的改善归入新医改“切实解决看病难看病贵”的成效。这些医生形象的正面报道构成主流媒体“医患关系”选题的主要部分，节目立足于树典型，却鲜有触及他们在医疗实践中的困境与无奈。可见叙事框架模式化对生产实践的束缚。
△《焦点访谈：精研医术 造福病患》
2. 医疗纠纷报道中的医患冲突
关于医者的另一类选题是医疗纠纷，新闻故事的主角包括纠纷双方的相关医生和患者、家属。在医患纠纷的媒体报道中，患者一方通常以弱者形象出现，而市场化的医疗机构与医生则被绑定了“缺乏良知”、“唯利是图”的刻板印象。在新闻生产实践中，不少媒体不知原委的情况下就冠之以“医患纠纷”之名各打五十大板；网络话语中更可见对医疗制度不满的大众称之为“为民除害”。
新医改施行前《新闻调查》的两期节目《眼球丢失的背后》和《天价住院费》被视为医疗纠纷电视深度调查的典型之作。《新闻调查》作为首次披露哈医大二院“天价医药费事件”的主流媒体，引领了各家中央、地方和专业性媒体的讨论热潮，大多数媒体未加审视的直接引用了首播节目文本，在二次传播、多次传播后，进一步加剧了事件的负面舆情。
除了率先报道为其他媒体的追踪报道设置“新闻鼻”之外，电视声情并茂的报道方式也会强化冲突事件中的矛盾。如“可以制造文学批评家们所说的真实效果，让人目睹并相信影像所展现的一切”。这种特殊性，更容易激起人们的负面情感。这表现出主流媒体一定程度的自反性。
△《新闻调查：天价住院费》
首次披露哈医大二院“天价医药费事件”
三
医患对立中的媒体角色反思
大众媒体是社会在“与自身沟通”过程中的一个必要的联结与中介系统。媒体中介性在现代医疗与日常生活中的作用更为明显。医患之间的对立关系的形成固然存在医疗领域的制度性因素，但同时也是被社会历史文化建构起来的。媒介建构的医者形象既由社会现实和历史文化决定，也会对社会行为产生影响。
在医生、患者、媒体三方话语主体的互动逻辑中，大众媒体承担了“再现疾痛”的主导者地位。新闻生产对医疗场景的介入不仅呈现了媒体框架内的现实图景，而且创造了现实。媒体经常性的变换自身角色来适应不同议题的新闻生产实践，在话语空间和生产机制的左右下建构媒介现实。
一方面，新闻生产机制本身必然造成对事实以及事实讲述者的选择。就媒体行动者而言，新闻报道倾向于代表在医疗迷局中处于弱势地位的就医者，往往带着“惩强扶弱”的思想和预设立场架构这样的选题，自然的站在医疗机构和“无良”医生的对立面。
另一方面，媒体传播形式和传播过程会强化上述偏向。就产制而言，媒体社会呈现的流水线生产过程向来缺乏创造性，因而是在强化既有经验和隐喻。当媒体表述与公众观念和意识相契合时，观念得以强化，形成社会情感动员。就电视媒体而言，演播室的导言、采访的切入点、提问的角度、解说词的文法、评论员的总结都会带有或多或少的倾向性。
在新医改阶段的新闻实践中，医患关系报道趋于客观冷静。究其原因，一方面来自媒体生产专业领域的自反性，另一方面来自话语空间对相关报道的控制与约束。
△欧文·戈夫曼 《日常生活中的自我呈现》
四
结语
作为媒介话语的医疗改革由一系列不同面向、不同层次的话语实践组成，既包含宏观医疗制度的语境变迁，也包括微观社会生活场景的具体事件。作为媒介话语的医疗改革由一系列不同面向、不同层次的话语实践组成，既包含宏观医疗制度的语境变迁，也包括微观社会生活场景的具体事件。把“新医改”报道样本作为总体来考察会发现，通过新闻故事展现就医场景或对医改成效作出评价，电视报道呈现的“镜像”并不一致。这种话语冲突主要体现在叙事框架对立和医生、患者参与话语生产的身份差异上。
同时，大众媒体描绘的医疗场景同样反作用于社会现实的建构，影响医疗领域的社会实践。在医、患、媒的互动逻辑中，大众媒体一定程度的加剧了医生与患者之间的对立隐喻，其社会中介性存在局限和偏向。报道个案累积在一起对形塑公众整体认知中的医者形象、医疗场景现状发挥着重要影响。
作者介绍
陈欣钢，中国传媒大学新闻传播学部副教授、硕士生导师。
本文系简写版，参考文献从略。原文刊载于《现代传播》2015年第5期。
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