CINS 2016 病例展 | 一例双侧大脑前动脉栓塞的再通治疗

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作者 | 夏文卿、殷聪国

单位 | 杭州市第一人民医院

背景知识

大脑前动脉解剖及生理

• 供血区域：

– 皮层支：大脑半球内侧面前3/4、额顶叶背侧面上1/4皮质及皮质下白质。

– 深穿支：内囊前肢、尾状核、豆状核前部及下丘脑。

• 大脑前动脉梗死常见临床症状远段闭塞：

– 对侧偏瘫，下肢较重。

– 轻度感觉障碍。

– 主侧病变Broca失语，可伴有尿失禁（旁中央小叶）等。

– 深穿支闭塞：对侧面舌瘫，上肢轻瘫（内囊膝部及部分内囊前肢）。

– 双侧大脑前闭塞：精神症状，双下肢瘫，尿失禁等 。 

大脑前动脉取栓重要性                

• 大脑前动脉在二级侧支中发挥重要作用。

• 考虑到脑梗死人群特点，下肢对于老年人尤为重要。

• 临床开通实践过程中，应充分考虑临床症状及代偿关系，高度重视大脑前动脉。

大脑前动脉取栓可行性

Solitaire FR在血管中卷曲圈数

• 4mm支架周长~17mm：4mm的Solitaire FR在直径为X的血管中重叠 5/X圈。

• 6mm支架周长~22mm：6mm的SolitaireFR在直径为X的血管中重叠 7/X圈。

指南推荐

2015 AHA/ASA及国内指南

病例资料

患者，男性，71岁，因“发现意识不清伴四肢活动不利3小时余”收住入院。

既往有“高血压、脑梗死、冠心病、结肠息肉、消化道出血、胃大部分切除术、PCI术”病史。

患者9:30发病，10:21至我院急诊就诊。

体格检查：嗜睡，言语不清，双侧瞳孔0.25cm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，双侧痛觉减退，双侧巴氏征（+），NIHSS评分11分，心律齐，未闻及病理性杂音。

辅助检查：血常规、生化、凝血功能未见明显异常，心电图：窦性心律，ST-T改变；头颅CT平扫：未见明显出血。头颅MRI：未见新鲜梗塞灶；头颅MRA：双侧大脑前动脉远端缺如。

术前头颅CT平扫。

术前头颅MRI。

术前头颅MRA。

临床诊断及治疗计划

临床诊断

1. 脑梗死（定位双侧前循环，定性栓塞）

2. 原发性高血压3级（极高危）

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后

4. 胃大部切除术后

5. 结肠息肉

治疗计划

患者家属考虑既往多次有消化道出血病史拒绝静脉溶栓，充分告知下行血管内介入干预。麻醉方式：局麻+静脉镇静。

手术过程（DSA）

12:35穿刺成功，TOT 185min。3型主动脉弓，右侧颈内动脉起始部狭窄70%，右侧大脑前动脉A1段未显影。

双侧大脑前动脉A4段闭塞，右侧大脑前动脉由左侧大脑前动脉经前交通动脉代偿供血。

6F Envoy置于颈内动脉C3段，选用Solitaire-FR 4*20mm支架释放于右侧大脑前动脉，完全覆盖血栓。

6F Envoy置于左侧颈内动脉C3段，选用Solitaire-FR 4*20mm支架释放于右侧大脑前动脉取栓1次，血流达TICI 2b。

Solitaire-FR 4*20mm支架释放于左侧大脑前动脉取栓1次，取出少许血栓重复造影左侧大脑前动脉胼周动脉开口后，右侧大脑前动脉A2段以远未显影，考虑栓子逃逸。

选用Solitaire-FR 4*20mm支架分别于右侧大脑前动脉A2-A3段，左侧胼周动脉，右侧胼周动脉取栓3次。

双侧大脑前动脉完全显影，TICI 3级，TOR 261min。

术后情况

术后头颅CT复查。

术后复查头颅CTA。

术后复查头颅MRI。

术后转归

术后第二天患者意识清，言语清，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左上肢肌力5级，左下肢3级。

术后90天随访右上肢肌力3级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4级，mRS评分3分。

体会

1. 部分患者大脑前动脉存在解剖变异，一侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉，这类患者如出现栓塞，临床表现需与后循环梗死相鉴别，提高警惕。

2. 该患者取栓时应器械供应原因未使用Navien中间导管，如能将Navien中间导管置于颈内动脉末端配合Solumbra抽吸技术可减少血栓逃逸概率，缩短取栓时间，减少取栓次数。

3. 该患者治疗过程中存在一定不足，患者右侧肢体偏瘫症状明显，取栓过程中因血管扭曲未能优先处理左侧大脑前动脉。虽然术后血流完全再通，但复查头颅MRI左侧大脑前供血区域仍有大片梗死，右侧上肢肌力恢复不理想。

问题

1. 此病例右上肢恢复较差，可能与时间延误有关，因此取栓的顺序上有改进的空间，是否该先考虑左侧？

2. 大脑前动脉主干闭塞血管内治疗应予以重视。

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