天坛周记 | 左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张术后再狭窄支架治疗1例
作者:吴岩峰,王现旺,韩明,李红闪,霍晓川,马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
对于某些平直且较短(小于5-6mm)的颅内动脉狭窄可行单纯球囊扩张治疗;而处理长段狭窄时,如果放置支架难度大、且球囊扩张后无明显弹性回缩,也可仅予球囊扩张,无需后续置入支架。其不足之处在于球囊直径选择过大有发生夹层的风险,直径过小又容易出现远期再狭窄,相关治疗策略还有待进一步探索研究。本周我们汇报一例左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张术后再狭窄予以支架治疗的病例。
病例详情
病情信息
患者,女性,70岁,主因“发作性头晕2年”入院。2年前,患者无明显诱因出现头晕,伴视物旋转,每次持续十余分钟自行缓解。9月前,症状反复伴行走不稳,至当地医院就诊,查头颅MR示双侧小脑半球急性梗死病灶(图1)。
CTA示左椎动脉颅内段-基底动脉重度狭窄(图2)。
图2
DSA示左椎动脉优势,左椎动脉V4-基底动脉长段重度狭窄,管壁不光滑。右椎动脉V4段以远未见显影。右颈内动脉经脉络膜前后动脉的沟通向基底动脉尖代偿(图3,4)。
予双联抗血小板聚集、降脂等治疗症状仍反复。
后至当地另一医院行左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张术(图5),术后症状好转。
图5
2月前,患者头晕再次发作,复查DSA时左椎动脉V4段-基底动脉极重度狭窄,前向血流减慢(图6)。
图6
为进一步行血管内治疗收住我科。
既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史。
入院查体:BP140/90mmHg。神经系统查体无明显阳性定位体征。
血栓弹力图:AA 100%,ADP 67.7%。CYP2C19基因型 *2/*2,为慢代谢型。LDL2.12mmol/L。
入院后给予双联抗血小板(拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日)、降脂(立普妥 20mg 1/日)、降压等治疗。
头颅CT平扫(图7):小脑半球可见多发点状及斑块状低密度影,椎基底动脉未见明显强化影。
图7
颅内CTA(图8):左椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄。
图8
灌注CT(图9)示:双侧枕叶、脑干及小脑半球异常灌注区,CBF下降,CBV升高,MTT及TTP延长。
图9
入院后DSA(图10、11、12): 右颈动脉造影可见基底动脉尖经脉络膜前-后动脉代偿显影。右椎动脉止于小脑下后动脉;左椎动脉V4段远端到基底动脉近端极重度狭窄,前向血流减慢,可见脊髓前动脉向狭窄远端基底动脉代偿显影。
术前讨论
1.患者后循环症状反复,考虑与左椎动脉V4段-基底动脉狭窄球囊扩张治疗后再狭窄有关,双联抗血小板聚集治疗后症状仍频繁发作,狭窄供血区域存在低灌注,有介入治疗指征。
2.狭窄程度较前加重,病变局部成角,微导丝过病变会有一定难度,拟采用微导管结合微导丝过病变。
3.病变较长,拟用小球囊预扩张基础上使用自膨式支架。
4.相关风险:穿支闭塞、血栓形成等。
全麻下右股动脉穿刺置入8F动脉鞘, 6F导引导管至左椎动脉V2段远端, Synchro(0.014″,200cm)微导丝+Echelon-10微导管小心通过闭塞段,置于基底动脉远端,微导管造影证实在真腔,交换撤出用Synchro微导丝,送入ASAHI(0.014″,300cm)微导丝至左侧大脑后动脉P2段,撤出微导管。沿微导丝送入Ultra-soft球囊(2.0mm×20mm)预扩两次(图13)。
图13
放置Wingspan支架(3.5 mm× 15mm),释放后支架贴壁良好,前向血流TICI3级(图14)。
在输送支架系统及支架释放后回撤系统时,均存在很大的阻力,考虑与局部斑块较硬有关。
术后查体同前。术后急查头颅CT示左侧延髓高密度影(图15)。
密切观察患者生命体征。6小时复查头颅CT示左侧延髓高密度影较前吸收(图16),患者查体正常。
颅内动脉狭窄单纯球囊扩张也是血管内介入治疗有效干预手段之一,某些病例术后会有再狭窄可能,推测与弹性回缩或病变进展有关,本例考虑是扩张术后病变进展所致。本例输送支架系统及支架释放后回撤系统,均存在很大的阻力,考虑与局部斑块较硬有关,解决方法只能是缓慢轻柔操作,避免力量过大所致的血管损伤。
中国卒中学会第三届学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)2017将于2017年6月23~25日在北京国家会议中心召开,更多精彩敬请期待~
天坛会,小神和你一起浪。
扫码看直播!
》CSA&TISC2017抢先看--《颈动脉狭窄介入治疗:理论与实践》
》CSA&TISC2017抢先看--护动·大师面对面&颈动脉介入工作坊
》CSA&TISC2017抢先看--国家“十三五”慢病重点专项启动会
》CSA&TISC2017抢先看---Trevo急诊取栓病例大赛
》喵主编寄语 | 颅内动脉慢性闭塞病变(IA-CTO):通还是不通?
欢迎广大医生积极投稿,分享经典病例。
投稿邮箱:sjjrzx@hh-medic.com