菁讲：股骨粗隆骨折，术中如何正确开口？
本期内容导读
本次课程中，他将就“股骨粗隆骨折，术中如何正确开口？”做详细的讲解。
主要内容包括：髓内钉入钉开口的位置、术中开口的常见问题、正确的开口需要考虑的因素、正位上开口位置及具体操作步骤等方面。
本期嘉宾
龚伟华
中国骨科菁英会创伤专业会员
上海交通大学医学院附属第九人民医院
学习笔记
“股骨粗隆骨折，术中正确开口”是髓内钉手术最关键的一个步骤。
髓内钉入钉开口的位置一直是临床关注的一个重点，开口区也随着第一、第二、第三及第四代髓内钉系统的不断演变而发生变化，从梨状窝的开口演化成目前的大转子顶点的开口，设计上更趋于合理，也更加利于置钉。
但是我们也知道，头髓钉粗大的主钉与髓腔匹配时不可能改变外形，所以，这就对开口提出了更高的要求。
开口决定了主钉的位置和方向，也决定了骨折复位的好坏。开口正确了，接下来很多事情都能迎刃而解，插钉会变得非常自然。如果开口不正确，以后的手术会发现事事都不顺利。
股骨粗隆骨折，术中开口常见问题
侧位片也不能开口偏前，如果开口偏前，会造成股骨断端向前成角畸形。偏后也不行，偏后极易造成髓内钉向前顶着股骨远端前方的皮质，造成插钉困难，或者术后由于钉尾刺激造成的局部疼痛，又或者应力集中造成股骨干的二次骨折。而且，术中强行插钉，甚至容易造成钉子从前方的皮质穿出来的严重后果。
示意图：股骨远端前侧穿出
正确的开口需要考虑的因素
正确的开口需要考虑很多因素，包括长钉还是短钉，直钉还是有前弓的解剖钉，还有股骨髓内钉近端的外展角度及病人股骨近端的解剖特点。
一般来说，如果是短的直钉，开口可以略微偏前，以适应股骨前凸的一个解剖特点。如果是长的解剖钉要非常当心，开口一般位于侧位的中心，这也是为了适应股骨前凸的解剖特点，切记偏后。特别是亚洲女性有很大的前弓，偏后开口很容易造成主钉与股骨前方的撞击，造成插钉困难。
正位上开口位置
正位开口建议采纳每个钉子的操作手册的开口点。因为不同的公司、不同钉子的外展角度可能会不一样。理论上来说，开口位置也应该略有不同。但是，我们也不要过分拘泥，最理想的开口永远是位于股骨髓腔延长线与器械延长线交点的位置。
04具体操作步骤
首先，我们要在大粗隆近端做一个2~3公分的小切口，建立一个良好的软组织通道。对年龄比较大的、骨质比较疏松的病人，为了减少手术时间，可采用开口器直接开口，直接插钉的方法。开口的同时要特别注意，手指先摸到大转子顶点偏内侧，然后，开口去顺着手指方向插入，开口器一定要紧贴着身体轴线。
不过，这样对摆放体位又提出了更高的要求。摆好正确的体位，能够给手术医生足够的操作空间，以确保能够顺利插钉。
开口器顺着髓腔方向旋转地插入，用力的时候因为内侧皮质比较硬，外侧的比较软。所以，开口用力的方向一定是偏内向髓腔方向，大部分情况下都能一次成功。
透视下定位比较准确以后就可以插钉。当然，有的医生经验不是很丰富，手摸心会还不能达到很高的层次。那么，建议还是多透几下，正位、侧位都要多透几下。然后，可以根据髓腔的方向不断地调整，以达到最佳的开口。
也有一些病人骨折线正好位于开口区，或者年纪比较轻，骨头质量比较好，不能通过直接开口的方法插钉，这时候需要克氏针加导针定位的方法，先精确地置入正确位置的导针，然后，再以导针为中心，进一步扩髓以扩大开口。
要特别强调的是，开口一定要充分。否则，很容易造成插钉时骨折的移位。但实际上，由于操作空间的限制以及该处皮质内紧外松的特点，临床上经常会发现扩髓时内侧比较坚硬的皮质，经常会阻挡并且推顶扩髓钻向更松软的大粗隆侧移位，造成进针点外移这种现象。
当然，每个医生都有自己的小窍门来克服这种现象：
有的医生可以矫枉过正，开口稍微內移一点
有的医生利用手头各种各样的工具，比如说拉钩、剥离子顶着扩髓钻，施加一个向内的分力，以减少外侧皮质的干扰
也有的医生用一块小钢板保护外侧壁，以保证其不受干扰
或者用导针向上弧形折顶的方法，利用导针本身的弹性以达到对外侧皮质的保护
05
分享一些小窍门
其实不管用什么方法扩髓，阻碍我们的永远是股骨颈外上方皮质的这块骨片。
那么，与其非常费劲地去磨除，还不如直接就咬掉一点。也就是用一个小的、尖的咬骨钳。手摸心会摸进去 ，摸到这块骨质以后适当地咬除，或者适当地破坏掉一点大粗隆顶点内侧的皮质骨，然后，再扩髓。
这个时候扩髓非常强调快钻慢磨，钻要快，但是磨的速度要慢，这样可以减少局部骨折的位移。
充分开口以后，再插钉就可以大大地减少插钉以后骨折复位的丢失，也可以减少手术的时间及病人的髓内出血量，可以达到事半功倍的效果。
用这种方法既利于防止开口外移，又可以有效减少插入主钉以后，由于内侧坚硬皮质的阻挡造成的股骨干的外移，即所谓的撑开效应，以及插钉时，由于主钉反向挤压内侧皮质，造成头颈部的骨折块向内旋转，即所谓的锲形效应。
对于外侧壁破坏的骨折类型，即所谓的全转子区骨折，由于进针点和髋螺钉进针点区域骨质的破坏，此时，髓内钉的固定强度会大打折扣，一般可以采取开口内移的方法，来增强髓内钉的固定强度，以减少髓内钉插入时，对外侧壁的进一步挤压破坏，这时更加需要咬除大粗隆内侧的皮质骨，以达到最终的治疗目的。
作者结语
正确的开口永远是髓内钉手术成功的关键，一定要多透视确认，花在正确开口上的时间永远是值得的
大部分股骨粗隆间骨折的开口通过正、侧位透视都能明确，但是，对于某些股骨近端明显移位的病例，由于骨折断端的旋转会大大影响我们对开口点的精确把控，这时要遵循不复位不开口、不复位不扩髓、不复位不插钉的原则。尽量先将骨折达到一定的复位，用克氏针临时固定，能够在一个比较标准的解剖位置上透视，才能对髓内钉的开口有一个比较精准的把控
如果手术当中发现插钉不顺利，排除股骨髓腔等因素以后，请诸位多多在开口上找找原因。髓内钉永远是插进去的，而不是砸进去的，术中的并发症重在预防，而正确的开口是预防大多数术中并发症的关键
END
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2020/6/3
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