用数据说话| 护士执业环境对质量到底有多大的影响？
护士执业环境是指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境和组织环境（Lake ET 2002，左金英 2006）。健康的执业环境，能够提高护士工作满意度（吴亚君 2007， Estabrooks CA 2002）、降低护士流动离职（Lake ET 2010）、减少护理不良事件的发生率（McHugh M 2013， Evans T 2014， Bae SH 2010等）。管理者通过对护士执业环境的监测与分析，从改善护士执业环境入手，能够提高护士工作满意度、护理质量和医院效益（张海燕 2016等）。
测量是监测与分析的基础，那么目前有哪些护士职业环境测量工具呢？主要有护理工作指数量表（NWI，1989）、修订版NWI（2000）、护士执业环境量表（Lake，2002）、护士执业环境感知量表（Choi，2004）、护士执业环境测评量表（国家卫生计生委医院管理研究所护理中心等，2016）。
每个医院管理者都可以利用自己医院的数据进行环境测评，同时也可以对量表的结构优劣进行评价；除了量表之外，另外一种方法是找到合适护士职业环境的“代理变量”。所谓代理变量就是当某个指标的信息难以获得时，我们可以选取一个能代表它的变量，如，人的智商是无法直接测量的，那么我们可以利用IQ或作为智商的“代理变量”。
由于护理数据信息化采集的可及性不足、数据质量不高、缺少本土化的工具等，目前国内并没有很多关于中国护士执业环境测量和评价的研究。很多管理者只是侧重在护士满意度方面，没有一套专门的工具去评估和改善职业环境。精细测定护士职业环境与护理质量的定量关系，对于护士、患者、管理者多方均有重要的意义。这里的精细指应该包括两点：一点是需要测量职业环境的各个维度，另一点是需要测量护理结局的多个指标（压疮、UEX、跌倒等）。
这里以两个护理研究为例，从数据视角看护士执业环境对护理质量的定量影响。
（1）利用测评量表分析职业环境对护理结局的影响
该研究利用国家护理数据平台于2016.8收集全国医院的护理相关数据，北京大学简伟研老师和北京大学人民医院张海燕老师已经在2016.9第二届中国护理质量大会上进行了相关结果的分享（详情可检索本公众号2016-9-20左右推送的多个视频资源）。下图显示了部分结果。可以看出，控制了其他潜在的混杂因素后，职业环境得分越高，护理结局整体越好。职业环境得分每提高1%，VAP的发生率就会降低0.8%。对于压疮、跌倒、UEX等的影响也是相似的，只是在统计学上不显著。
（2）寻找护士职业环境的代理变量
数据来源于天津市护理质控中心张华甫老师的部分研究，本研究收集的是2016年1-8月的天津市20余家综合性医院的护理数据。利用锐器伤作为护士环境的“代理变量”，利用最大似然估计的方法研究与给药差错率、压疮、管路滑脱、导尿管相关感染、中心静脉导管感染5个指标的关系。具体而言，护士执业环境（锐器伤率）每升高10%，给药差错率等5个指标都会有不同程度的上升，变化如下图数据（单位：千分之一）。这里我们暂时不关注具体的数值，只看这种变化从统计学的角度是否真的存在，下图中的星号（*）代表有差异，5个指标中4个都是有统计学差异的，这说明我们有很大的把握认为，护士职业环境对护理质量影响是存在的，而且影响方向（负向影响）很稳定。
上述研究给我们的启示有两点：
第一，对于管理者而言，如果测评量表不适合本院或数据的完整性不足，那么可以选择某一指标/维度进行研究（代理变量），如上面选取的“锐器伤率”，而且后续更容易制定具体的改善方案，也符合上述的“精细”原则；
第二，QC手法与统计方法的结合，缺一不可。利用多因素回归或分层分析能够解决或减弱简单的关联性分析和QC手法中的“假性关联”问题：利用回归等方法确定了真实的因果关系后，再利用QC手法进行进一步的析因研究，如已知职业环境对VAP的影响，那么可以利用鱼骨图、柏拉图等在VAP相关的工作范围内寻找影响VAP的具体维度，进而制定、执行对应的措施。
（编者：刘国峰）
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