长期护理险：德国的“三步走”战略
德国长期护理保险的建立
在1972 年，德国65 岁以上人口比例就达到14%，引起了政府和社会各界对老龄问题的重视。在传统社会，护理被认为属于家庭责任；然而，因为人口老龄化、劳动力结构改变等因素的影响，家庭护理资源越来越不足，再加上经济支出巨大，给家庭成员造成了巨大的经济负担和心理压力。在这样的背景下，护理逐渐从家庭实物转变成为社会议题，老年人长期护理问题成了新的社会性“风险”。20 世纪90 年代初期，许多承担护理责任的德国家庭因为无力承担较高的机构护理费用而向当地政府申请社会救济，导致约7 成救济支出用于满足这类需求，这给地方财政造成了巨大的压力。因此，1994 年5 月德国联邦议会通过《长期护理风险之社会保险法》（以下简称“《长期护理保险法》”），并于1995 年1 月开始实施，德国成为继荷兰之后世界上第二个实施长期护理保险制度的国家。
德国长期护理保险制度
德国长期护理保险制度的发展目前分为三个阶段，下面分别讲一下各阶段的护理保险制度的变迁。
1995 年实施《长期护理保险法》
德国长期护理保险制度明确将长期护理风险界定为全社会的集体性风险，并主张通过提供社会公共服务的方式来化解这类风险，即将长期护理明确为社会的责任，进而通过建立法定长期护理保险制度的方式，转移、分担家庭护理的经济负担与责任。其主要内容包括五个方面。
一是确定了运作机制。德国长期护理保险的保险人为护理基金会，但由健康保险基金会代为行使职责，其收入来源包括被保险人缴纳的保险费和各种财政补贴，其中保险费由在职人员和企业家各缴纳一半，随同健康保险保费一并缴纳，保费收入存入长期护理保险基金。
二是提供了多样化护理服务，主要包括居家护理、社区护理、自助式护理人员的津贴、补助，护理人员缺失时的喘息护理，附加护理给付服务以及护理用具津贴等，涵盖日常护理、夜间护理、专业机构护理、长短期护理等多种方式。
三是设定不同层级的护理需求程度。《长期护理保险法》规定，护理需求程度分为三个等级。等级I表示明显需要护理的程度，即每天至少需要有1次在饮食、活动和健康卫生等领域的护理服务；等级II表示较为严重需要护理的程度，即每天至少需要有3 次在饮食、活动和健康卫生等领域的护理服务。等级III表示特别严重需要护理的程度，即每天需要24 小时在饮食、活动和健康卫生等领域提供护理服务。
四是采用多种形式给付，具体包括现金给付、物品给付和混合给付三种形式。其中：现金给付指保险人向护理人员支付护理津贴，用于支付护理人员报酬；物品给付为护理对象向护理管理机构申请护理用品；混合给付为上述两种形式的组合。
五是采用专门审核机制来评估护理等级。当申请人面临长期护理需求时，可以向健康保险医疗事务服务部提出护理请求，该机构会派员赴申请人居住地进行调查，之后将调查结果提交专家委员会进行审核，经保险人审核同意后，根据申请人评估情况设定长期护理服务计划。
2008年《长期护理保险结构改革法》
2008年，德国联邦议会通过《长期护理保险结构改革法》，对长期护理制度进行了重大改革。此次改革目标是优先发展居家护理或区域护理服务，围绕护理对象需求，提高长期护理的服务质量、运行效率和给付水平，以及确保制度可持续性等。其举措主要包括四个方面。
一是提升居家服务质量和水平。对于无收入、全身心投入的参保人员家属，给予不超过半年的临时救济或补贴；对于居家参保人员家属提出的临时性、突发性护理需求，通过志愿者服务或者短暂护理服务（如喘息照护）予以帮助；对于因痴呆或疾病造成日常生活无法自理的参保人员，联邦政府按照其需要护理的程度给付护理费用，每年最高金额不超过2400 欧元。
二是加大对机构护理的监管力度，改善护理服务品质。对区域护理机构、疗养机构和专业护理机构等进行分级管理，每年对这些机构进行一次抽查，并要求其主动公开护理标准、项目、费用和品质等；成立护理服务仲裁委员会，提供协调、纠纷处置等服务；推动经联邦健康主管部门认可的定点护理机构发展。
三是确保护理保险收益水平不下降并适当提升缴费水平。一方面，将护理保险给付支出标准与通货膨胀水平挂钩，每三年评估和调整一次护理给付标准，其提高幅度不超过同期国内生产总值涨幅；另一方面，稳步提高保险费率水平，将保险费率提高0.25 个百分点，并将有无子女需要抚养作为差异化保险费率因素通过立法形式固定下来，有子女者缴纳保险费率为1.95%，无子女者为2.2%。
四是增加护理服务使用效率，允许参保人员在最高给付标准下自主选择护理服务项目和机构，甚至可以实施退出机制（即对需要护理服务的对象给予经济补贴而非提供护理服务，或者允许其选择非定点私营护理机构），从而鼓励自我护理或家庭护理。
护理加强法案
2015年1月与2016年一月，德国护理加强法案第一部和第二部先后生效，这两部法案通过两个阶段实现改革计划，主要内容包括对长期护理需求重新界定、进一步细分护理等级、提高缴费率的同时提高待遇、为居家护理提供进一步支持等。
一是对长期护理需求重新界定。2016年起生效的新法案重新定义了“长期护理需求”，更平衡综合地考虑生理、精神、认知、心理方面的障碍。新法案主要从移动能力、认知和沟通能力、行为与心理问题、自理能力、应对与独立处理由疾病或治疗而产生的需求和压力、安排日常生活与社会交往来衡量自理能力等六个方面进行加权分析，并形成总体评估，为划分护理等级提供依据。
二是进一步细分护理等级。护理等级由三个细分为5个。护理等级的进一步细分也带来了护理服务的早期介入、护理对象范围的拓宽。护理等级最低的人尚
不需要大量的日常护理，但他们可以接受护理咨询服务、居住环境的无障碍化改造和一般保健等。
三是提高缴费率，建立长期护理储备金。自2015年起，缴费率提高0.3个百分点，对于有子女者为2.35%，对于年满23周岁且无子女者为2.6%。其中，0.2个百分点的缴费率用于提高保险待遇；0.1个百分点的缴费率用于建立长护储备金，并以德国央行管理下的专用基金形式设立。
四是提高保险给付。2015年起，各护理等级的现金给付和服务给付额全线提高4%。
五是进一步支持居家护理，增强非正式护理服务。长护险将为所有向护理等级在2至5级间的人群提供一周两天、共计10小时以上居家护理的人员缴纳养老保险，缴费额随护理级别的上升而增加。照顾护理需求特别高（5级）的亲属者，得到的养老保险缴费增加25%。非正式照料者也将被失业保险更好地覆盖。同时长护险有义务向亲属等非正式护理人员提供免费培训，使其提供的护理服务更加专业。
德国通过立法来引领和规范长期护理保险的发展，形成了可操作性强的法律体系，德国长护险在护理对象评估分级、待遇支付、服务提供、质量保障等多方面有着精良的制度设计。同时德国联邦健康局根据不同时期经济社会发展需要，不断完善服务水平、给付标准和监督机制，形成了较为有效的运作机制和管理模式，保持并强化着初建时的部分险、责任共担、居家护理优先等特色。此外，德国各级政府对长期护理保险运营进行补贴，将大量资源投入长期护理保险体系中，承担了重要的经济和社会责任，对于长期护理保险可持续发展起到了重要作用。
参考文献：
林斌. 德国长期护理保险的成效, 挑战与发展趋势[J]. 老龄科学研究, 3(12): 67-77.
拉尔夫, 格茨, 海因茨, 等. 德国长期护理保险制度变迁: 财政和社会政策交互视角[J]. 江海学刊, 2015 (5): 42-47.
华颖. 德国长期护理保险最新改革动态及启示[J]. 中国医疗保险, 2016 (7): 67-70.
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