Boys，捂好你的前列腺
2011年，美国约有24万新发男性前列腺癌患者，其中13万人做了前列腺全切手术，永远失去了这个曾经代表他们雄性特征的器官。但是，越来越多的证据显示：绝大多数人的切除是不必要的。
过去20年间美国前列腺癌发病和前列腺全切手术人数剧增，都缘于一个叫做PSA的东西，当年一个十分火爆的科学发现。PSA的全名叫前列腺特异抗原（Prostate Specific Antigen, PSA）。1970年Ablin在前列腺中发现PSA[1]，1980年有人发现血液中也存在PSA，而且前列腺癌病人血液中PSA明显高于正常人，由此认为PSA可以用来检查是否患有前列腺癌。
癌症曾经是一个令人恐怖的疾病，癌症诊断几乎等于死亡宣判。因此，医学主流认为，对付癌症最好的办法就是尽早捉住它，早发现、早治疗，把它消灭在萌芽之中。这似乎是一个不言自明的道理。
一滴血可以查出癌症，使早诊断早治疗成为方便快捷的现实，这是控癌史上少有的振奋人心的消息。因此，PSA一夜成名，开创了用血液检查癌症的先河，并在1980年代后期拉开了轰轰烈烈的前列腺筛查大潮的序幕。1994年美国FDA正式批准PSA用于前列腺癌筛查，美国每年大约有3千万男性做了PSA检查，仅政府每年为此买单就高达30亿美元[2]。
大潮之下，其他说法都是异端。
的确，PSA筛查看似是一个十分值得追逐的功业。据估计，美国男性一生患上前列腺癌的机会是16%，挺吓人的一个数字。但是，这个16%的比例，还是大大低估了前列腺癌这个疾病的疯狂程度。
多项研究显示，把死于意外（如车祸）的男性的前列腺做成病理切片，在显微镜下看是否有癌症，发现前列腺癌十分常见。例如，美国底特律一项研究发现，20～29岁男性携带前列腺癌的比例为8%，30～39岁为31%，40～49岁为37%，50～59岁为44%，60～69为65%，70～79岁为83%[3]。换言之，一个男性终生患上前列腺癌的概率几乎是百分之百——一个男人无法逃脱的命运。
然而，理论上讲，如果这些人必定死于意外，那么，提前查出和治疗这些微小的没有症状的癌症是没有意义的，因为这些癌症一生都不会给他们惹出任何麻烦。如果死于意外的人群与一般人群差别不是很大，这些百分比就代表着人群中带癌的比例，即一般健康人群中可检出的癌症池子的大小。
显然，在无任何癌症症状且最终死于非癌症的人群中，检出癌症属于典型的过度诊断，即查出终生不会招惹任何麻烦的疾病。即使一个带癌者最终死于这个癌症，也不等于提前查出来就一定更好，因为治疗可能无用，或者对该病人无效。但是，我们目前尚无法把这三种病人区分开来。
那么，一个男性一生死于前列腺癌的机会有多大呢？在美国大约是3%[4]。再假设另外1%左右的男性会因为前列腺癌产生症状或转移而遭受病痛，但最后死于其他原因[4]。二者加起来，一个男性一生中发生可引起症状或死亡的前列腺癌的机会约为4%。
如前所述，在诊断前列腺癌的常见年龄段（60～69岁）的男性中，显微镜下可见的前列腺癌的携带率为65%，会招惹麻烦的前列腺癌约为4%。那么，粗略估计90%以上的前列腺癌是不需要知道的，因为它们余生都不会引起症状或死亡。如果查了出来，就是过度诊断；如果治疗了，就是过度治疗。
但是，除非对每一个男性的前列腺进行彻底详尽的活检，否则目前的方法还查不出多数实际已经存在的前列腺癌。这就是为什么美国一个男性一生被诊断前列腺癌的机会实际上只有16%，不是100%，甚至不到50%。换言之，100个男性一生中有16人会被诊断前列腺癌，而其中4人会因为前列腺癌而死亡或遭受病痛，另外12人既不会有任何症状，也不会死于这个癌症。这12人（相当于癌症病人总数的75%）就属于过度诊断，因为他们余生都不会因这个癌症感到不适或受到任何伤害。按照这样推算，4个前列腺病人中就有3个是不需诊断的。同理，4个前列腺切除术中就有3个是不必要的。但是，如果前列腺全切在绝大多数病人中是无效的，那么，这个粗略估计的3/4过度治疗的比例远远低于实际的比例。这个问题我们下面再谈。
的确，在美国发现前列腺癌时的平均年龄为67岁，病人一般会再活14年，死亡时的平均年龄为81岁[5]。这和正常人的平均寿命没太大区别，而且绝大部分人最后是死于与前列腺癌无关的疾病。
2001年，美国50岁以上的男性75%都做过PSA检查，这使美国前列腺癌发病率飙升了1～2倍[5,6]。新发现的癌症绝大多数是早期较小的癌症，一半以上的病人切除了前列腺，很多还接受了高强度放射治疗。该做的都做了，似乎一切都好。
事实如何呢？两类随机对照试验几十年的研究结果，颠覆了前列腺癌应该“早诊断早治疗”这个顺理成章、不言自明的医学教条，同时也给很多其他癌症筛查蒙上了阴影。
如果你准备去做PSA检查，你会从中得益吗？答案是不能。2018年BMJ一篇系统综述[7]，总结了5个大型随机对照试验72万多人的研究结果，发现PSA检查的确可发现一倍多的前列腺癌病人，但与无筛查（即观察性等待，watchful waiting）对照比较，PSA筛查组前列腺癌死亡率略有下降，但全死因死亡率没有降低，说明其他死因抵消了筛检的好处，不支持筛查有效。
如果你已经查出早期前列腺癌，把前列腺切了，你会活的更长吗？答案还是不能。美国一项731人的随机对照试验20年的随访结果显示[8]，与观察性等待组比较，前列腺全切组在前列腺癌和全死因死亡率上都没有统计学显著意义的区别，不支持全切术可以使病人活的更长的假设。
既然前列腺全切无效，那么几乎所有的切除都是冤枉的，虽然这么说有些绝对。
有人可能会认为这些研究低估了PSA筛查的效果。如果有效，又将怎样呢？乐观的估计是，如果你去检查PSA，你必须是千分之一的幸运者，才可能查出了癌症且被治疗救了性命[7]。如果你已经查出前列腺癌，你必须是二十五分之一的幸运者[8]，切除前列腺才可能会救你的性命。为什么说是乐观的估计，因为有关结果或者没有统计学显著性，或者研究间不一致，或者对全死因死亡没有影响。因此，还有待于未来研究的进一步确认。
这样大小的效果，PSA到底查还是不查？前列腺到底切还是不切？这是个难题。而且，在每1000个接受PSA检查的男性中，会有1人发生败血症住院，3人发生尿失禁，25人发生阳痿。To be or not to be? 四百多年前莎士比亚抛下的这个问题，今天在医学很多领域都显得格外得紧要。
有人可能会讲查出癌症术后活了很多年的案例，其实不手术也可能同样会活得很多年。也有人会讲查出癌症术后很快就死了的案例，其实不手术也可能很快死亡。个案不能证明规律。如果这些特例能说明问题，就不需要进行严谨的科学研究了。如果你不相信本文陈述的科学证据，那么，你就是在赌六合彩，赢是交了大运，输是大概率事件。
你说你还是想碰碰运气，可以。但是，前提是在你解了上述这些信息之后。若还执意要做，你的病、你的钱、你的疗效、你的副作用，你可以自己做主。这就是知情下的决策，但你还必须为你的决定负责。切了前列腺是没有后悔药的，而且手术可能会引起阳痿、尿失禁、甚至死亡等伤害。
PSA筛查的大潮正在落幕。2012年美国预防服务工作组（USPSTF）曾直言反对任何年龄段的PSA筛查[9]。PSA的发现者Robert Ablin教授曾2010年在《纽约时报》上写道[2]：PSA筛查是个极大的错误。我做梦也没有想到，40年前自己的发现引起了这样一场利益驱动的、严重的公众健康灾难。更令人蒙羞的是，美国泌尿科学会还在继续推荐PSA筛查。筛还是不筛，日益需要公众知情。
另外，本文谈的主要是PSA筛查出来早期病人，不适用于已经出现症状的中后期病人。但是，一般来讲前，前列腺全切手术主要也是用于早期病人的治疗。
然而，还有更过分的！例如，由于超声波和CT的免费筛查的惠民政策，1993～2011年的18年期间，韩国甲状腺癌的发病率增加了14倍[10]，而死亡率却变化不大，说明绝大多数甲状腺癌病人都不会死于这个癌症，存在更严重的过度诊断和过度治疗。
有人调侃地说，最快得癌的方法就是去检查。而新技术多属于富贵人群的奢侈品，医学新技术也是如此，就像当年的放血养生疗法。
但是，这并不是说所有癌症筛查都这么不尽人意。宫颈癌、乳腺癌、结直肠癌等癌症的筛查是相对有效的。但是，好处可能远远没有你想象的那么大，你的运气也可能远远没有你想象的那么好。以乳腺癌筛查为例[11]。在西方国家，7个随机对照试验60多万人的研究结果显示，对2000个39-74岁的女性筛查10年，会多检出11例癌症，其中1例会因治疗而延长生命，另外10例癌症终生不会惹出麻烦，不会从治疗中收益，但是很多接受了手术、放疗和化疗。任何想从乳腺癌筛查胜出（即检出癌症并治疗救了命）的运气是二千分之一。很多西方国家都认为这是不划算的。
鉴于癌症过度诊断普遍存在的可能性，鉴于癌症筛检较差的成本效益，鉴于医疗卫生费用的不断攀升，鉴于医患矛盾的广泛存在，所有癌症筛查都应该在被筛查者知情下谨慎决策，预防对病人无益且浪费资源的过度诊断和过度治疗。
简单的建议是：别没病找病，捂好你的前列腺。
文/香港中文大学流行病学教授 唐金陵
编辑/ 袁金秋
参考文献
1. Rao AR，et al. The discovery of prostate-specific antigen. BJU International 2008;101: 5–10.
2. Albin R. The Great Prostate Mistake. The New York Times, MARCH 9, 2010.
3. Sakr WA，et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996; 30: 138-44.
4. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 605-13.
5. Hoffman RM. Screening for prostate cancer. N Engl J Med 2011; 365: 2013-9.
6. Welch HT, et al. Chapter 4: We look hard for prostate cancer: how screening make it clear that over-diagnosis exists in cancer. In: Welch HT, et al. Over-diagnosis: Making People Sick in Pursuit of Health. Boston: Beacon, 2011.
7. Ilic D, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018; 362: k3519.
8. Wilt TJ, et al: Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. N Engl J Med 2017; 377: 132-142.
9. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157: 120–34.
10. Ahn HS, et al. Korea’s thyroid-cancer “epidemic” – screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.
11. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Library, 2013.