循证医学：不笑，不足以为道

下文来自北京大学医学出版社2011年版《循证医学基础》的自序。

2010年11月23日。

南纬8度，东经115度，巴厘岛，奴沙杜瓦，西斯廷酒店，开始为本书做前言。

这里，太平洋和印度洋两洋交汇，造就了宽阔的海域、奇异的海湾、美丽的沙滩。漫步在海边小径上，一边是湛蓝的大海，一边是青绿的丛林，头顶是热辣辣的太阳，四周是穿着五颜六色泳装的男女。

晚上，好奇地填了一肚子不太适应的巴厘岛海鲜，入神地看了一场没弄明白的卡查舞（Kecak Dance）。回到酒店读了不经意带回的剧情说明，才知道这一晚上森林中美女与野兽的荒唐戏，原来是一个王子救妻的动人故事。

今天的循证医学，好像奴沙杜瓦这条新的、亮丽的风景线。她是一个多学科的汇合，构成了一幅美丽的图景，引来无数人“观光游览”。对很多人来说，它就像海边穿着泳装的男女，很容易引起人们的注意，但很少人会进一步接触和了解他们。循证医学又像那几十个舞者的卡查舞，说着一个美丽的故事，而游人则有意无意地看着，呷着啤酒，时而做着调侃。观看舞蹈的心情是轻松的。但我现在却觉得，我和我的作者就像那些跳着卡查舞的舞者，心情突然有点沉重。

莎士比亚对生活的诠释是：事无善恶，思想使然。科学真理同样带着科学家主观意识的烙印。由于视角的不同，人们可能对同一问题做出不同的解释和结论。什么是循证医学？就如同问“什么是西湖”？你可能临断桥看西湖残雪，你可能游白堤望平湖秋月，你可能进曲院风荷见接天莲叶，你可能登雷峰塔顶叹爱情凄美，你也可能泛舟三潭映月说观音香炉镇黑鱼…… 正是这无数穿越时空的面相的综合，相互补充，而非相互排斥，构成了西湖完整的图像，就像拼图游戏。在本书里我们也试着提供了一块循证医学的图像，希望它是重要的一块，五彩缤纷的一块，不可缺少的一块。

Robert Merton认为科学就是有组织的怀疑。循证医学给医学带来的重要启示莫过于怀疑和不确定性：怀疑我们现在所做的东西的正确性，认识我们已知道的东西的不确定性，承认我们的知识还有很多盲区。因此，我们没有理由认为我们已经知道了一切，也没有理由相信我们知道的一切都是正确的，更没有理由断言我们现在所做的一切都是合理的、永恒的，否则医学就再不需要任何进步了。

2002年，在谈到伊拉克是否存在大规模杀伤性武器时，美国国防部长拉姆斯菲尔德向媒体说：“我向来对未发生的事情的报道都很感兴趣。因为如大家所知，我们知道有些事情我们已经知道；我们也知道有些事情我们还不知道；但是还有一些事情我们根本不知道我们不知道它们。”

他还说：“证据不存在不等于事实不存在的证据。”也就是说，不能因为你没有显示某事情存在的证据，就认为你掌握了该事情不存在的证据。因此他告诫人们：要学会说“我不知道”。当你不知道时，一定要承认不知道，而且这应该是经常发生的事情。也许你不喜欢这位老练的政治家这种外交式的辞令，并认为这不过是一种狡黠和诡辩。但是，我们不能否认这些话里含着深刻的道理和智慧：已知的、未知的以及未意识到的未知，都会影响我们的决策及其结果。决策时应充分掌握已有的知识，认识知识的盲区，正是循证医学希望传达的信息之一。

因此Muir Gray说，证据就是疾病的敌人，医学研究证据对健康的价值将大于未来十年内可能出现的任何一个新药。20世纪，生物医学科学发生了突飞猛进的发展，1950年以来公开发表的生物医学文献近两千万篇，如果一个人每天24小时不吃不喝不睡，每小时读10篇文章，读完这些文章需要228年，更不用说还有很多问题尚不存在任何科学研究。作为一个个体，的确有太多的新东西我们不知道，我们不知道它们的存在，甚至不知道我们不知道它们的存在。循证医学呼吁医生了解这些信息，以此为据做好临床实践。

庄子讲，吾生也有涯，而知也无涯。以有涯随无涯，殆已；已而为知者，殆而已矣。人生是有限的，而知识是无限的，用有限的生命去追逐无限的知识，注定是不可行的。然而，两千多年后的今天，出现了计算机和互联网，再面对无限的知识，庄子也许会有新的感悟：我们无需追求无限的知识，只须需时取而用之即可。

即使你对现代医学信息的发展尚不了解，你也一定用过自来水。为了使人们方便地得到洁净的饮用水，我们首先需要寻找和确定优质的饮用水源，然后对水源进行净化、处理和储存，最后将可以直接饮用的洁净水通过管道网络送到千家万户。对于医学信息，循证医学工作者做了同样的工作，他们首先寻找和确定优质、相关的信息，然后把它们梳理、浓缩和整合，最后通过互联网送到医院、病房和诊所，送给千千万万个医生和病人。这些信息就像自来水管里的饮用水，等着你送给干渴的病人。

面对知识，科学教我们怀疑。医学越进步，我们知道的就越多，能够做的也就越多，如何利用知识的问题就变得越迫切。这个问题在生命的两端显得尤为突出，将一个大脑严重发育不全的新生儿的生命维持到一岁的意义有多大？把一个晚期癌症病人的生命再延长十天的价值又如何评估？能够做的不等于应该做的。什么是医学应该介入的时候？哪里该是生命顺其自然医学可以止步的地方？谁的答案又是正确的？因此有批评者担心，现代医学的主要问题不是它不能为的地方，而是它能够做得更好的地方，是它不需要介入而介入的地方，是它该止而不止的地方。

科学也教我们无知时克制。但是，面对垂危的生命，面对痛苦折磨中绝望的病人，理性的力量似乎是渺小的，无论效果如何，我们都仍会不遗余力。“赶快做点什么啊，什么都行！”可能是全世界任何一个医院里都不陌生的呼喊声。可多少次，结果都是人财两空。

当医学无为时如何行动？当医学有为时何时为止？如何将新的医学知识转换成生命的价值？这是循证医学对医学实践提出的另一个重要议题。

上士闻道，勤能行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。弗笑，不足以为道。相信本书会找到那些善闻且勤能行之的大夫。

唐金陵

香港中文大学流行病学教授

2010年11月25日

编辑/袁金秋

图片来源/网络（见水印）