利用常规医疗数据进行临床研究的8点建议，关键是弄清楚真实世界研究就是流行病学观察性研究

把事情做好的方法有限，但把事情弄糟的方法却很多。—— David Sackett

中文把英文里real world research译作真实世界研究。真实世界研究给人一种印象，真实世界就是自然、真实、合理的样子，因此真实世界研究的结果也就更反映真理，更接近实际，因此也更加有用。

这个印象是一种误解。如果真实世界“自然”呈现的现象都是真实的，那么科学研究就无需遵循一定的理论、采取严格复杂的措施去伪存真寻找真理了。更何况，医学的真实世界并非都是自然的、合理的、应该的，反而更多是人为干预的结果，而一段时间内一个地区的医疗行为也未必是合理的、应该的。

因此，笔者曾多次建议把real world research译作现实世界研究，以避免对其真实、合理、应该的解读。然而，语言有约定俗成的习惯，继续使用真实世界研究大也无妨，但应避免这些误解。

真实世界研究是一个和医学大数据紧密相关的概念。由于计算机和电子病历的出现，医疗机构收集、储存了大量与医疗常规实践有关的数据。这些数据本来是为了方便病人诊治而收集的，后来人们觉得它们也完全可以用来进行临床研究。而且数据已经收集了或者总是要收集的，用来做研究会更快捷、省钱、省时、省事。人们把这些常规医疗数据叫做真实世界数据，把基于这些数据进行的研究叫做真实世界研究。

所谓真实世界数据，其本质记载的是“自然”发生的事物。既然是“自然”发生的，研究者就没有再采取措施改变它们（即实施干预）进而观察其效应的可能性。那么，基于真实世界数据的研究，就只能是对“自然”发生的事物进行观察。对于事物仅仅进行观察的研究在流行病学里叫做观察性研究。如横断面研究、病例对照研究和前瞻性研究，都属于医学人群观察性研究。

与观察性研究对应的是干预性研究，如随机对照临床试验。干预试验是揭示自然规律更可靠的方法。但是，由于伦理的限制，干预试验只能用于评估有潜在健康益处的干预措施（如药物）的效果。虽然真实世界数据也可以用来进行临床试验，甚至展开随机对照试验，但是这样的临床试验必须人为分配干预措施，本质上与传统的临床试验没有区别，并非单纯的观察性研究。与试验唯一的区别是利用常规数据的收集机制（招募研究对象并）收集数据，尤其是随访数据。但数据收集方法并不决定研究属于观察还是试验。因此，这类试验已不是简单地利用真实世界数据进行的研究了。

一言蔽之，真实世界研究就是观察性研究（observational studies）。弄清楚了这一点，利用真实世界数据进行临床研究就有了一整套现成、坚实的理论、原则和方法学基础，才能正确利用真实世界数据进行高质量的临床研究。

那么，如何在流行病学理论、原则和方法指导下，利用常规医疗数据做好临床研究，正是本文希望讲解的内容，具体建议如下：

1）数据本身不等于科学研究。脱离研究目的来讨论数据的使用是盲目的，所有数据的科研利用都需要理论框架的支撑。利用真实世界数据进行临床研究的理论、原则和方法就是流行病学。

2）研究必须首先明确研究问题（的PICOS），并根据数据“自然”存在的“研究设计框架”，判断可以用哪一种观察性研究设计类型来回答这个问题。以回顾性队列研究为例，关键问题是：暴露或干预（以及其他基线数据）和随访数据的质量和时间特征是否符合队列研究的要求。

3) 了解研究问题的进展现状，确定是否有必要再进行这样的研究。比如，RCT已经证明某药有效，再做一个病例对照甚至队列研究简单重复RCT的结果是不必要的。

4）详细分析利用现有数据进行该研究可能出现的选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。混杂偏倚有一套现成的控制措施，相对比较简单；信息偏倚和数据的准确性、一致性、可比性和完整性有关，也比较容易判断；选择偏倚则可能花样百出，比较难识别。而最难掌握的则是一个具体研究可能出现的特殊偏倚，它们没有共性可言，而且有时可“一票否决“，即该偏倚存在时研究注定失败。这种偏倚才是最难对付的。

5）真实世界数据的最大问题是失访，其次是数据的质量和完整性，因此基于真实世界数据的研究适合那些数据质量和完整性高、随访时间短的领域，如围产期、新生儿和急诊，当然也适合有些（但不是全部）根本不需要随访的研究，如评估诊断方法准确性的研究。

6）在数据分析上，对真实世界数据的分析与一般流行病学研究的数据分析没有本质的区别，研究胜出的关键在于研究问题和利用真实世界数据回答这个问题的合理性，而不在于高大上的分析方法。

7）人数多和总体代表性高不是真实世界数据的真正优势（参见：关于循证医学、精准医学和大数据研究的几点看法），真实世界数据的真正优势是信息种类（即变量数）多（因此可探索的问题多）、省时、省事、省钱，但是缺点是结果的可信度相对较低。

8）研究问题决定研究的高度，方法决定基础，合作决定胜败。医生在临床研究中的首要任务是寻找有意义的研究问题。

扩展阅读

~~下面是有关讲座的PPT~~

（全文完）