《传染病特别版》：艾滋患者晚期肾病建议这样用药！

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慢性肾脏疾病(CKD)是艾滋感染者可能出现的一种合并症，其中一些会发展为终末期肾脏疾病(ESRD)，需要血液透析。

在选择抗病毒疗法时，要考虑许多不同因素，包括潜在的不良反应，以及给药方案，如片剂数量和给药频率。在有HIV和CKD的人中，还要注意潜在的肾毒性风险，以及抗病毒药物的药代动力学(PK)。

一个完整的抗病毒治疗方案至少需要2种活性药物，单片合剂是一种单片、每日给药一次的治疗方案。对于CKD和ESRD患者，单片合剂的使用限制取决于患者先前的抗病毒药物、耐药突变和CKD程度。

美国卫生和人类服务部为CKD和ESRD患者提供了一些建议：由于近端肾小管病变可能导致肾毒性，对于肌酐清除率(CrCl)低于每分钟60ml的CKD患者，应避免使用TDF。此外，在使用TDF和增强剂可比司他（cobicistat）时要慎重，因为有研究表明两者结合可能会导致更高的肾脏毒性。

在过去几年里，有几个小型研究评估了ESRD患者血液透析中的单片方案选择情况。原文已于10月18日发表在《传染病特别版》。

度鲁特韦-拉米夫定

目前尚无关于度鲁特韦-拉米夫定(DTG/3TC; Dovato, ViiV Healthcare)对ESRD患者血液透析影响的数据。不过基于PK差异，预计这一组合是安全有效的。这种疗法为ESRD患者提供了一种避免使用替诺福韦（tenofovir）的方案，且没有记录在案的耐药性。

度鲁特韦-利匹韦林

在一篇关于HIV合并CKD或ESRD患者的回顾性图表综述中，患者服用了度鲁特韦-利匹韦林(DTG/RPV; Juluca, ViiV Healthcare)。CKD患者的病毒抑制率为95.5%，而肾功能正常的患者为85.7%。尽管存在一些不良反应和中止使用的情况，但总体来看，DTG/RPV在患者中具有良好的耐受性，两组患者病毒抑制率类似。

阿巴卡韦-度鲁特韦-拉米夫定

在评估阿巴卡韦-度鲁特韦-拉米夫定(ABC/DTG/3TC; Triumeq, ViiV Healthcare)单片方案的研究中，需要血液透析的艾滋ESRD患者从多片剂方案切换到单片剂方案，并在切换到单片剂方案之前和之后测量病毒载量。

在6名接受血液透析的HIV患者中，有5人在转换到ABC/DTG/3TC治疗后实现了病载无法检测到。在这6名患者中，只有4人在转换到单片前的治疗实现了病载无法检测，只有1人出现恶心，但在未停止治疗的情况下消退了。

ABC/DTG/3TC可能是接受血液透析HIV患者的可行选择，虽然初步结果表现良好，但还需要进行更广泛的研究来验证该方案是否适用于更多人。

恩曲他滨-利匹韦林-TAF

恩曲他滨-利匹韦林-TAF (FTC/RPV/TAF; Odefsey, 吉利德)不推荐用于CrCl小于30ml/min、没进行血液透析患者，但可以安全地给予接受血液透析的ESRD患者。单片方案每天给药，在接受血液透析的那天，给药应在透析后进行。由于与ESRD相关的药效学变化可能导致浓度升高，因此要密切监测患者是否有任何与利匹韦林相关的不良反应。

比克替拉韦-恩曲他滨-TAF

在使用比克替拉韦-恩曲他滨-TAF(BIC/FTC/TAF; Biktarvy, 吉利德)的研究中，10名接受血液透析治疗的ESRD患者每日用药，有透析的那天，给药在透析后进行。

所有患者都接受了48周随访，并在整个研究期间维持了病毒抑制状态。研究期间没有患者停用BIC/FTC/TAF。BIC/FTC/TAF是美国卫生和人类服务部指南中，初次治疗患者的首选方案之一，现在可以提供给做透析的ESRD患者。

埃替拉韦-可比司他-恩曲他滨-TAF

2019年，在一项非盲单组多中心研究中评估了55名ESRD艾滋患者，他们过去6个月需要血液透析。所有人均改为埃替拉韦-可比司他-恩曲他滨-TAF(ETG/c/FTC/TAF; Genvoya, 吉利德) ，最长96周。

该研究主要观察安全性结果，次要观察维持病毒抑制的有效性。共有18例患者出现3级药物不良反应，包括贫血、QTc延长、体液超载、高钾血症、高血压、低血压和骨髓炎。没有人出现4级或更高级别的药物不良反应。3人因治疗相关的药物不良事反应停止治疗。

在45名HIV-1 RNA水平可检测的人中，81.8%的人在第48周时病毒学抑制。该研究作者认为，ETG/c/FTC/TAF对有ESRD且接受血液透析的艾滋患者安全有效。

总结

在过去3到4年里，已经进行了一些单片剂治疗在血液透析ESRD患者中的研究。不过由于受试者数量较少，可用数据有限。现在医疗工作者应考虑使用上文讨论过的单片剂治疗方案，优化抗病毒疗法，帮助提高治疗效果和患者生活质量。

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