综述 | NASH主要靶点新药动物和临床研究进展

目前尚未批准用于NASH治疗的药物，但临床试验中的几种潜在药物已经展现出有希望的治疗效果。本文整理了目前处在较后期开发的新药靶标动物药效和临床试验结果，同时提出联合用药的一些策略，旨在为合理应用新药治疗NASH提供一些有价值的信息。

1、目前潜在的NASH靶点药物

法尼酯X受体（Farnesoid X receptor, FXR）激动剂

FXR是一种核激素受体，其配体为胆汁酸，在调节脂质和葡萄糖代谢，炎症和纤维化过程中具有关键作用。

作为FXR激动剂的Obeticholic acid（OCA）是天然胆汁酸鹅去氧胆酸的半合成衍生物，其以更高的效力结合FXR。在肥胖动物中，OCA治疗显著降低高脂肪和高胆固醇喂养小鼠体重的增加和血浆葡萄糖、胆固醇、TG和FA含量；OCA能够减少Zucker（fa/fa）肝脏大鼠的血脂和脂肪变性。 OCA给药显著降低了纤维生成相关蛋白（a-SMA、Col1a1、TIMP1和TIMP2）的水平，并保护雄性大鼠免受CCl4或胆管结扎（BDL）诱导的肝纤维化。OCA给药促进CCl4和BDL诱导的纤维化模型中的肝纤维化消退。此外，OCA治疗显著降低了由硫代乙酰胺（TAA）诱导的肝硬化大鼠的肝纤维化、炎症、血浆ALT水平和肝羟脯氨酸含量。在OCA治疗后，促纤维化细胞因子CTGF、TGF-β1和PDGFβ-R也降低。OCA减少肝纤维化与通过上调IkBα降低NF-kB途径活性有关。

针对OCA的IIb期临床研究FLINT试验（NCT01265498），招募了283名患有NASH（NAS评分>4）组织学证明的非肝硬化患者接受OCA（每日25 mg）或安慰剂治疗72周。主要终点是组织学改善，纤维化无恶化，NAS评分下降至少2个点。结果OCA组中45％的患者具有组织学改善（p=0.0002，安慰剂组为21％），35％的患者纤维化评分改善（p=0.004，安慰剂组为19％）。然而，NASH消退率在两组中没有显著差异（OCA治疗组22%，安慰剂组13%；p=0.08）。在日本进行的另一项IIa期随机临床试验中，OCA（每天40 mg）治疗未能改善纤维化评分。解释是该试验中招募的患者可能具有较低程度的NASH。FLINT研究中，OCA在同时具有NASH和T2DM的患者中展现了更优的改善NAS（≥2分，57％ vs 21％，p<0.01）和纤维化（≥1分期，41％ vs 与安慰剂组患者相比，19％，p<0.05）的疗效。根据上述结果，有必要进一步评估OCA对患有和不患有糖尿病的患者的纤维化的影响。与安慰剂相比，OCA治疗组比较频发的唯一不良事件是瘙痒，在原发性胆汁性胆管炎（PBC）治疗中也观察到，机理目前还不是很清楚，推测可能与OCA的TGR5受体活性有关。另外在个别肝功能损伤明显的淤胆性肝硬化患者服用超过处方规定的OCA会导致肝脏功能进一步恶化和死亡，提示FXR激动剂的肝毒性不容忽视。

为了进一步确定OCA治疗NASH疗效，一项随机的全球的临床III期研究正在评估OCA对NASH引起的肝纤维化患者的治疗效果（REGENERATE，NCT02548351），主要终点指标是治疗72周NASH消退并且无纤维化恶化，或者纤维化改善而无NASH恶化。最新公布的关键性3期试验显示了OCA积极的疗效。计划的18个月中期分析结果显示，每日一次25 mg OCA达到统计学意义的改善纤维化的主要终点（≥1级），无NASH恶化（p=0.0002 vs 安慰剂）。主要疗效分析中，与安慰剂相比，OCA治疗组中更大比例的患者达到了NASH消退并且无纤维化恶化的主要终点，但是不具有统计学差异。根据上述结果，OCA有望成为治疗NASH纤维化患者的首个获批药物，为NASH药物研发注入了强劲的能量。

GS-9674是选择性、非甾体类FXR激动剂，在II期随机和安慰剂对照临床中，140名NASH患者每日口服一次GS-9674 100 mg、30 mg或安慰剂，持续24周。通过磁共振成像-质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)技术测量的肝脏脂肪含量，结果显示在38.9%服用GS-9674 100 mg (p=0.011 vs 安慰剂)治疗的患者、14%服用GS-9674 30 mg (p=0.87 vs 安慰剂)治疗的患者和12.5%服用安慰剂治疗的患者中观察到脂肪含量至少下降了30%。在服用30 mg和100 mg GS-9674患者组中观察到肝功能得到改善(血清指标GGT)和胆汁酸合成减少(标志物为血清C4和胆汁酸)。GS-9674也表现出良好的耐受性，其中服用100 mg GS-9674组中有14%的患者出现中度至重度瘙痒，而在服用30 mg GS-9674和安慰剂组中仅为4%。

The Flight-FXR (NCT02855164)是评估诺华LJN452（非胆汁酸）二期试验，刚在去年AASLD公布试验结果。两个试验结果综合分析，相比安慰剂，治疗6周时，LJN452两个剂量（60 µg和90 µg）都明显增加FGF19表达。12周后ALT和GGT明显降低，MRI-PDFF显示，33%（90 µg）和28%（60 µg）病人肝脏脂肪含量减少大于5%，而只有14.6%安慰剂病人达到。高剂量90µg和安慰剂瘙痒发生率分别为8%和7%。中等剂量60 µg LJN452有相关的LDL轻度增加和HDL降低。

另有一系列FXR激动剂处于临床I/II期实验中，但没有公开具体数据。INT-767是一种胆汁酸类似物，对FXR和TGR5具有强效双重活性，在I期临床试验中进行了测试。一项II期临床试验（NCT02913105）中正在评估LMB-763在NASH患者中的治疗作用。

过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome Proliferator-activated receptors, PPAR）激动剂

Elafibranor是一种双重PPARα/δ激动剂，在临床前模型中显示出对不同NASH阶段的预防效果。早期NASH模型中，喂食西方饮食（WD）的hAPOE2转基因（hAPOE2 KI）和hAPOE2 KI/PPARα KO小鼠中产生肝脏脂肪变性和炎症，Elafibranor显著降低血浆总胆固醇、TG和FFA ，并提高HDL胆固醇水平。Elafibranor减少了WD诱导的血窦中Kupffer细胞的增加，并显著降低肝脏中促炎基因的表达。Elafibranor也能够显著缓解患有晚期肝脂肪变性的db/db小鼠中由蛋氨酸和胆碱缺乏饮食（MCD）诱导的强烈炎症。在含有1％胆固醇饮食的胆碱缺乏的L-氨基酸（CDAA）诱导的严重NASH的Wistar大鼠中，Elafibranor通过减少肝脏炎症、肝细胞气球样变、纤维化、氧化应激和血浆转氨酶水平显著阻止NASH进展。此外，Elafibranor逆转了SD大鼠中已建立的CCl₄诱导的肝纤维化，并完全改善了喂食高脂饮食的foz/foz小鼠的NASH和肝纤维化。因此，Elafibranor在临床前模型中有效减轻肝脏炎症和凋亡，对脂肪变性和纤维化具有适度缓解。

一项IIb期随机双盲安慰剂对照临床试验对Elafibranor在治疗活检证实的无肝硬化的NASH（GOLDEN-505，NCT01694849）的有效性进行评估。276名患者被随机分配到给予Elafibranor（80或120 mg/天）或安慰剂治疗52周的不同组别。主要临床终点是NASH的逆转而没有纤维化恶化。在意向治疗分析中，Elafibranor组和安慰剂组之间在原始治疗方案定义的主要终点指标中没有获得显著差异。然而，基于修改后定义的事后分析，在120 mg/天组中有19％的患者得到NASH的消退，而安慰剂治疗的受试者消退率为12％（p=0.045）。Elafibranor安全且耐受性良好。安慰剂和Elafibranor组的临床不良事件多为轻微且相似。Elafibranor还表现出对代谢指标的有益效果，包括降低血浆甘油三酯，增加HDL和改善胰岛素敏感性。一项III期临床试验（NCT02704403）目前正在进行，目的是评估120 mg/天Elafibranor治疗72周后NASH消退而不会使纤维化恶化的效果，预计今年下半年完成。

乙酰辅酶A羧化酶（Acetyl CoA carboxylase, ACC）抑制剂和硬脂酰辅酶A去饱和酶-1（Stearoyl CoA desaturase-1, SCD-1）抑制剂

GS-0976是乙酰辅酶A羧化酶（ACC）的有效变构抑制剂，其在ACC磷酸肽受体和二聚化位点内相互作用以防止二聚化并抑制两种ACC同工酶的酶活性。在饮食诱导的肥胖大鼠中，ACC抑制剂（ND-630）可减少肝脏脂肪变性，改善胰岛素敏感性，减少体重增加而不影响食物摄入，并有利地改善血脂异常。当长期给予Zucker糖尿病肥胖大鼠时，ND-630减少肝脏脂肪变性，改善葡萄糖刺激的胰岛素分泌，并降低血红蛋白A1c（减少0.9％）。总之，这些数据表明，该系列代表的ACC抑制可能有助于治疗多种代谢紊乱，包括代谢综合征、T2DM和脂肪肝。

在肥胖受试者中评估GS-0976疗效的I期试验结果显示GS-0976对DNL的抑制呈剂量依赖性。在126例活检证实NASH和F1-F3纤维化患者中进行的GS-0976（5 mg或12 mg）治疗12周的II期临床研究中（NCT02856555），与安慰剂相比，接受GS-0976 20 mg的患者通过磁共振成像-质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）测量的肝脏含量显著降低（-28.9 vs -8.4，p=0.002）。MRI-PDFF降低≥30％的患者在GS-0976 20 mg治疗组中显著高于安慰剂组（48％ vs 15％，p=0.004）。此外，肝纤维化血清标志物TIMP-1在GS-0976 20 mg处理后显著降低（与安慰剂相比，-7.9 vs -1.5，p=0.022）。然而，通过磁共振弹性成像（MRE）和FibroScan检测的肝硬度没有统计学上显著的变化。值得注意的是，应用GS-0976 20 mg或5 mg治疗12周后，血清TG分别增加了11％和13％，安慰剂组下降了4％。经统计发现，具有无症状3级或4级TG升高（≥500 mg/dL，n=16）的患者其基线TG水平>250 mg/dL（p<0.001），这被认为是造成TG升高的主要因素。当用贝特类药物或鱼油治疗时可以控制TG升高，在没有额外治疗或停止GS-0976的情况下TG也会恢复到正常范围。另一种ACC1/2抑制剂MK4074也被证实可降低肝脏TG但增加基线TG水平>250 mg/dL的肝脏脂肪变性患者的血浆TG。这些结果可能是由于ACC抑制导致多不饱和脂肪酸（PUFA）的减少，其激活SREBP-1c，诱发GPAT1表达和VLDL分泌的增加以及随后的高甘油三酯血症。这种机制在ACC1/2敲除小鼠NAFLD模型中被证明，该结果迫切需要进一步研究机制和长期临床后果，有推测选择性ACC1亚型抑制剂有可能减少这样副作用。

Aramchol是胆酸和花生酸的结合物，是合成脂肪酸/胆汁酸结合物（FABAC）家族的一员，其被证明在细胞和动物模型中抑制SCD和DNL。动物模型中，Aramchol能够减少脂肪浸润、改善高脂肪饮食引起的脂肪肝，显著降低脂肪肝评分、脂质/蛋白质比例和肝脏脂肪浓度。在高脂饮食诱导的NAFLD小鼠中，FABACs在4周内使肝脏脂肪和总肝脏脂质（甘油二酯和TG）降低约30％（P<0.03）。高脂肪饮食增加，而FABAC治疗降低血浆脂肪酸比率-SCD活性的标志。 Aramchol在MCD饮食喂养的小鼠中显示出显著的抗纤维化活性。结果显示，在Aramchol治疗后，炎症显著降低（F4/80降低65％，CD64降低80％），肝纤维化也得到显著改善（天狼星红降低70％）。

在II期临床试验（NCT01094158）中，给予受试者300 mg/天为期3个月的Aramchol治疗，显著降低肝脏脂肪含量12.5％。该研究中的受试者为 NAFLD而非NASH且未评估组织学指标。此外，Aramchol的治疗效果与肝酶的改善无关，提出了一个问题，即肝脏脂肪的减少并未伴随炎症或细胞损伤或纤维化的改善。

目前正在进行一项III期研究（NCT02279524）旨在评估活检证实的非肝硬化NASH患者（NAS≥4）中较高剂量Aramchol（400和600 mg/天）治疗1年的疗效。主要终点是通过MRI检测肝脏脂肪含量是否降低，而组织学终点如NASH的改善或消退被定义为次要终点。非侵入方法评估NASH终点目前很难被FDA接受，尤其是三期结果。但随着影像血清指标等技术完善FDA接受会成为现实。

FGF19和FGF21类似物

FGF19和FGF21是代谢类激素，是NAFLD和NASH的有希望的治疗靶点。FGF19主要在肠中分泌，在回肠末端由胆汁酸激活的FXR激活FGF19的转录。 FGF19与肝细胞膜上的FGFR4结合后，会抑制糖异生 、刺激糖原和蛋白质合成，以及诱导肝细胞增殖。 FGF21通过促进1型葡萄糖转运蛋白（GLUT1）表达并抑制肝脏糖异生和脂肪生成来增加脂肪和肝组织中的胰岛素敏感性。β-klotho/成纤维细胞生长因子受体1c受体（KLB-FGFR1c）是FGF21和FGF19的常见受体，参与调节体重、TG和胆固醇代谢、以及各种组织中的胰岛素敏感性和葡萄糖摄取。

NGM282是人激素FGF19的非致瘤性工程化变体。在STZ加HFD诱导的NASH小鼠模型中，与对照组相比，NGM282治疗3周显著改善脂肪变性、小叶炎症和肝细胞气球样，降低ALT、葡萄糖和TG降低。NGM282通过降低促炎细胞因子和趋化因子以及促纤维化基因的表达来保护FXR缺失小鼠免于发展NASH。在组织学上，NGM282减少FXR缺失小鼠的肝脂肪变性、免疫细胞浸润和胆管增殖。NGM282有效预防胆管结扎小鼠模型中的胆汁淤积性肝纤维化。NGM282目前正在进行II期临床研究，初步评估其对82名经活检证实的NASH患者肝脏脂肪含量减少的效果 （NCT02443116）。主要终点是通过MRI-PDFF从基线到第12周测量的肝脏脂肪含量绝对降低至少5％。用3 mg或6 mg NGM282治疗后观察到绝对肝脏脂肪含量显著降低（分别为9.7％和11.9％，与安慰剂相比p<0.001）。79%的患者达到主要终点，34％的患者在12周时达到正常的肝脏脂肪含量。NGM282还显著改善了肝功能、脂质代谢和纤维化的血清生物标志物。本研究中最常见的不良事件是下消化道症状、恶心和注射部位红斑，这些都是轻度和剂量依赖性的。在这项研究中，发现NGM282可以提高LDL，这也可以通过他汀类药物缓解。

BMS-986036是人FGF-21的聚乙二醇化类似物，其被证明在db/db小鼠中增加胰岛素敏感性、降低血糖、血浆脂质和肝脏TG。BMS-986036对肝脏脂肪含量的影响在活检证实的NASH（F1-F3）和肝脂肪分数≥10％的患者的II期临床研究中进行了评估，他们被随机分配（1：1：1）接受BMS-986036 10 mg QD（n=25）或20 mg QW（n=24），或安慰剂QD（n=26），持续16周（NCT02413372）。通过MRI-PDFF检测，10 mg或20 mg BMS-986036治疗显示绝对肝脏脂肪分数从基线分别降低6.8％或5.2％（p=0.0004和0.008，分别相对于安慰剂）。在10 mg和20 mg BMS-986030治疗组中，MRI-PDFF降低≥30％的患者数量显著增加（p=0.02和0.03，分别相对于安慰剂）。BMS-986036还改善了pro-C3、脂联素、TG、ALT和AST。与安慰剂相比，BMS-986036给药显示更多患者的肝硬度降低≥15％。BMS-986036耐受性良好。

甲状腺激素受体-β（Thyroid hormone receptor-β, THR-β）激动剂

甲状腺激素受体-β亚型在肝脏中高度表达，THR-β激动剂被证实在人体中具有降低低密度脂蛋白、甘油三酯和肝脏脂肪变性的活性。它被证明通过促进脂肪酸的分解和刺激线粒体的生物发生来减少脂肪毒性并改善肝功能，进而减少肝脏脂肪。

MGL-3196是一种选择性甲状腺激素受体-β激动剂，其被证明能够有效减少低密度脂蛋白和甘油三酯，并具有良好的安全性和耐受性。在一项78名参与者加入的随机双盲的II期临床实验中，主要终点为肝脏脂肪分数相较基线的变化。在治疗12周时，MGL-3196治疗能够降低肝脏脂肪、纤维化以及转氨酶，耐受性良好，大多数不良反应属于轻度或中度。MGL-3196治疗36周后，显示肝脏脂肪变性、低密度脂蛋白和转氨酶水平降低，肝纤维化生物标志物改善。使用MGL-3196治疗第12周实现MRI-PDFF评估≥30％脂肪减少的患者，在第36周表现出显著的NASH组织学缓解，包括39%患者显示NASH消退。因此MGL-3196的III期结果将被寄予高度的期望。

VK2809是一种新型的、可口服的小分子甲状腺受体激动剂，具有THR-β的选择性。在对VK2809的一项评估安全性、有限性和耐受性的临床II期研究中，具有高低密度脂肪蛋白胆固醇（LDL-C）和NASH的患者随机接受每日一次口服VK2809（10 mg或20 mg）或安慰剂，治疗12周。结果与安慰剂相比显示，VK2809显著降低LDL-C，MRI-PDFF结果表明VK2809较安慰剂多降低50%左右的肝脏脂肪。VK2809具有良好的耐受性，且肝脏转氨酶水平较基线下调。

CCR2和CCR5拮抗剂

Cenicriviroc（CVC）是一种双重CCR2和CCR5拮抗剂，具有潜在的抗炎和抗纤维化活性。在由MCD饮食诱导、STZ或胆碱缺乏加高脂肪饮食诱导的几种NASH小鼠模型中，CVC显著改善了脂肪性肝炎（NAS评分显著降低），降低肝纤维化和肝脏炎症。在CCl4诱导的急性和慢性肝损伤模型中，CVC给药减少了肝脏中的促炎细胞浸润。在TAA诱导的SD大鼠肝纤维化模型中，观察到CVC能够降低Col1a1和a-SMA水平进而发挥抗纤维化作用，在CVC治疗单侧输尿管梗阻（UUO）诱导的肾纤维化中观察到同样的抗纤维化效果。

为期2年的IIb期临床试验评估了CVC（150 mg）在NASH和无肝硬化纤维化患者中的作用（CENTAUR; NCT02217475）。289名组织学证明NAS评分≥4的NASH患者被随机分配为三组，比例为2：1：1，给药方案分别为：CVC 150 mg每天治疗2年； 第一年安慰剂和第二年CVC治疗；安慰剂2年。主要终点是治疗1年后NAS的组织学改善，并且纤维化无恶化。关键的次要终点是NASH的完全消退，纤维化无恶化。CVC组中19％的患者和安慰剂组中16％的患者检测到NAS改善至少2分，小叶炎症至少减少1分或肝细胞气球样减少，纤维化无恶化（P=0.0519）。CVC组中8％的患者和安慰剂组中6％的患者（无显著性差异）在没有纤维化恶化的情况下完全消退NASH。一年的数据显示，CVC治疗显著改善了纤维化进展，20％的患者没有NASH恶化，而安慰剂组为10％（P=0.023）。在接受1年安慰剂和1年CVC的患者中，20％的患者至少具有一个阶段纤维化的改善，并且NASH无恶化，而接受安慰剂治疗2年的患者为13％。在连续接受CVC治疗两年的患者中，只有纤维化评分基线较高的患者展示出至少一个阶段纤维化改善并且NASH无恶化。与安慰剂相比，CVC能够显著降低炎症的四种标志物IL1-b、IL-6、高敏C-反应蛋白和纤维蛋白原。无明显不良反应报道。

CVC治疗肝纤维化（AURORA; NCT03028740）的疗效和安全性的III期临床试验正在进行预计今年年底完成。招募具有组织学证实的NASH和肝纤维化的患者（2-3期NASHCRN系统）。AURORA研究将分两部分进行。第1部分将检查至少1阶段纤维化改善的替代终点（NASH CRN），并且在第1年没有脂肪性肝炎恶化。第1部分的受试者将继续进入第2部分，并且第2部分将新增随机的其他受试者以确定由组织病理学进展为肝硬化、肝脏相关临床结果和全因死亡率组成的长期临床结果。

抗凋亡细胞凋亡信号调节激酶1（apoptosis signal-regulating kinase 1）抑制剂

细胞凋亡信号调节激酶1（ASK1）是MAP3激酶，可被多种刺激激活，包括氧化应激、炎症信号和高血糖。 ASK1通过激活p38和JNK1诱导细胞凋亡、纤维化和代谢功能障碍。在小鼠模型中，它也被证明参与到TNF介导的胰岛素抵抗和脂肪变性，抑制ASK1能够改善饮食诱导的脂肪变性和纤维化。

Selonsertib（GS-4997）是ASK1的小分子抑制剂。在喂食高脂肪、胆固醇和糖（FF饮食）饮食240天的雄性C57BL/6小鼠中，用ASK1抑制剂（GS-444217）或安慰剂治疗90天。ASK1抑制剂治疗减少了所有FF饮食导致的表型，包括肝脏脂肪变性、纤维化和胰岛素抵抗。与对照组相比，ASK1抑制剂治疗的小鼠具有增强的脂质代谢和降低的DNL。在ASK1抑制剂治疗的动物中，血清IL-6水平、纤维化标志物骨桥蛋白、透明质酸和TIMP-1分别减少了50％、35％、33％和41％。

Selonsertib在一项开放标签的II期临床试验中显示出抗纤维化活性，该试验包括72名患有NASH和中度至重度（F2-F3）肝纤维化的患者，他们单独接受Selonsertib治疗（18 mg或6 mg口服，每日一次）或结合Simtuzumab（SIM），一种针对赖氨酰氧化酶样-2（LOXL2）的研究性抗体，或单独的SIM（通过每周皮下注射施用125 mg）24周。符合条件的患者（n=72）随机分组（2：2：1：1：1）接受Selonsertib 6 mg（n=20），Selonsertib 18 mg（n=22），Selonsertib 6 mg加Simtuzumab 125 mg（n=10），Selonsertib 18 mg加Simtuzumab 125 mg（n=10）或Simtuzumab 125 mg单独（n=10）。在selonsertib-18 mg±SIM组中，43％（n =13/30）患者纤维化≥1级改善（36％无NASH恶化），30％（n=8/27） selonsertib-6 mg±SIM组（无NASH恶化），SIM组20％（n=2/10）（无NASH恶化）。selonsertib-18或-6 mg±SIM组患者中3％（n=1/30）和7％（n=2/27）分别进展为肝硬化，20％（n=2/10）在SIM组[105]。Selonsertib耐受性良好，治疗后出现的不良事件或严重不良事件的发生率没有剂量相关的增加。最常见的不良事件是头痛，恶心和鼻窦炎。

遗憾的是，最近刚刚公布了一项Selonsertib关键3期试验 STELLAR-4未能达到改善肝纤维化主要目标。这项3期研究纳入了近900名代偿性肝硬化患者进行了试验，这些患者均患有晚期非酒精性脂肪性肝炎或NASH。然而吉利德公司表示继续尝试ASK1抑制剂在NASH晚期治疗的试验。另外，另一个关键试验STELLAR-3尚待结果，此试验旨在评估较轻NASH肝纤维化（肝硬化早期）病人改善效果。III期试验也在评估5年无事件生存（EFS）。

泛半胱天冬酶（pan-caspase）抑制剂

半胱天冬酶是参与凋亡过程的分子（caspase-2、-3、-6、-7、-8、-9和-10）和通过激活促炎细胞因子（caspase-1、-4和-5）参与炎症反应的调控。Emricassan（IDN-6556）是一种口服不可逆的泛半胱氨酸蛋白酶抑制剂，具有较高的首过代谢，使其成为治疗与细胞凋亡和炎症相关的肝病的潜在药物。通过测量血清AST和ALT水平、NAS组织学评分和趋化因子的表达，Emricasan显著减轻肝细胞凋亡并改善高脂饮食诱导的NASH小鼠模型中的肝损伤、炎症和纤维化，而对肝脏甘油三酯含量没有变化。在CDAA诱导的NASH小鼠模型中，Emricasan治疗的小鼠显示出改善的胰岛素敏感性和肝组织学，并且纤维化显著减少。然而，药物治疗和安慰剂治疗的小鼠的ALT，AST，TG和FFA水平相似。 Emricasan被证明可以减轻肝细胞凋亡，减少肝脏炎症和HSC活化，改善BDL诱导的肝损伤小鼠的肝纤维化。在CCl4诱导的肝硬化大鼠中，通过改善肝窦微血管功能障碍，Emricasan治疗通过减少肝脏炎症，门静脉高压，改善HSC表型和诱导纤维化消退显著改善肝功能。

在NAFLD患者和转氨酶升高患者的临床II期研究中，38名受试者随机接受安慰剂或Emricasan（25 mg）治疗28天的BID治疗方案。Emricasan治疗组ALT观察到统计学上的降低。 Emricasan治疗引起肝细胞凋亡标志物cCK18/M30的减少。在该研究中没有报道体重、胆固醇、HDL、LDL或甘油三酯的变化（NCT02077374）。在23例肝硬化患者的II期研究中评估了Emricasan对门静脉高压的影响，主要终点是肝静脉压力梯度（HVPG）的平均变化（NCT02230683）。在具有较高基线HVPG（≥12mmHg）组的患者中，HVPG从平均基线20.6mmHg显著下降了3.7 mmHg（p<0.003）。与基线相比，cCK18显示出统计学显著性降低（p<0.03）。Emricasan（25 mg，BID）的II期研究招募了86名因重度酒精使用（38％），丙型肝炎（29％）和NASH（23％）引起的肝硬化患者（NCT02230670）。Emricasan治疗三个月后显著改善了具有NASH引起的肝硬化患者的肝功能，使得Emricasan成为NASH肝硬化患者中第一种证实肝功能受益的药物。

一项IIb期临床试验ENCORE-NF（NCT02686762）正在评估两种剂量的Emricasan（5 mg和50 mg/天，BID）治疗72周的活检证实NASH和纤维化（无肝硬化）患者的疗效。主要终点是纤维化的改善而无NASH恶化，次要终点旨在证明NASH的组织学改善或消退。另一项IIb期试验，ENCORE-PH（NCT02960204）评估了Emricasan（5 mg、25 mg和50 mg/天，BID）对NASH和严重门静脉高压症患者24周的影响。主要终点是三个剂量均优于安慰剂实现HVPG的改善。去年年底公布了数据，虽然亚组分析显示Emricasan对降低HVPG有一定效果，但是整个实验未达到主要终点。

半乳糖凝集素-3（Galectin-3）抑制剂

半乳糖凝集素-3主要在识别并结合半乳糖残基的免疫细胞中表达。 Galectin-3对肝纤维化过程的发展至关重要。Galectin-3敲除小鼠对HFD诱导的脂肪堆积、炎症和纤维化具有抗性。GR-MD-02是半乳糖凝集素-3抑制剂，并被证实可降低STZ加HFD诱导的小鼠NASH模型中NASH和肝纤维化的活性。在TAA诱导的晚期纤维化和肝硬化大鼠中，GR-MD-02的治疗减少了胶原沉积和门静脉高压，导致纤维化消退和肝硬化逆转。目前，有两项用于评估GR-MD-02的II期临床试验。一项总结性试验是评估GR-MD-02对30例经活检证实的晚期纤维化NASH患者治疗16周后肝脏纤维化的影响，患者被随机分配接受GR-MD-02（2，4和8 mg/kg）或安慰剂治疗（NCT02421094）。另一项试验是评估GR-MD-02治疗肝纤维化的疗效，以及对HVPG降低引发的NASH肝硬化（NASH-CX）患者的门静脉高压（NCT02462967）的疗效。该试验纳入了162例NASH肝硬化患者，NASH进展的最后阶段。患者每隔一周接受8 mg/kg或2 mg/kg GR-MD-02或安慰剂，持续一年。半数患者的食管静脉曲张和食管静脉增大，而另一半则没有。与安慰剂相比，药物GR-MD-02在降低肝静脉压力梯度（HVPG）方面呈现出积极趋势。但该公司在一份声明中表示，由于静脉曲张患者的HVPG读数变化较大，因此无法“达到统计学意义”。该药物也未能满足次要终点，即测量肝硬度作为纤维化或瘢痕形成的替代指标。试验申办者解释说，如果该研究旨在排除患有食管静脉曲张的患者，该药物将达到主要终点，因为它对无静脉曲张的患者的HVPG测量具有显著影响。

赖氨酰氧化酶样2（Lysyl oxidase-like 2, LOXL2）抗体

赖氨酰氧化酶样2（LOXL2）是在肝脏纤维化区域中表达的基质酶，促进纤维胶原蛋白I的交联。Simtuzumab是针对LOXL2的单克隆抗体。在两项临床II期研究中评估了Simtuzumab的作用，一项是确定它是否可以减少肝脏胶原蛋白并防止NASH患者肝纤维化进展为肝硬化（NCT01672866）；另一项是证明它是否可以降低肝硬化患者的肝静脉压力梯度（HVPG）、肝脏相关死亡率、移植或失代偿（NCT01672879）。然而，由于缺乏疗效，这两项研究最近都被终止，这表明单独的Simtuzumab不足以解决NASH的纤维化。Simtuzumab应与针对NASH进展的不同机制的治疗药物联合使用。如下所述，具有互补机制的组合疗法将是是治疗NASH的合理策略。

2、联合治疗

虽然ASK1抑制剂单用在一项临床研究失败，而且其它NASH新药最终疗效尚未确定，但已证明联合疗法在动物模型和临床试验中优于单一疗法。由于在脂质调节、炎症和纤维化的多靶点机制，FXR激动剂是最常用的基础化合物被用作与其他药物联合治疗NASH。与单一疗法相比，FXR激动剂（OCA）和PPARα/β激动剂（Elafibranor）的组合以较低剂量协同降低CDAA/chol饮食诱导的NASH模型中的纤维化。在与二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（西他列汀）联合用于治疗大鼠中CDAA诱导的NASH中也观察到对肝纤维化协同抑制作用。另一种FXR激动剂LJN452与CCR2/5拮抗剂CVC一起用于治疗由STZ和HFD诱导的NASH小鼠（STAMTM模型）结果显示，与单一疗法相比，联合治疗NAS分数显著降低，小叶炎症和肝细胞气球样减少更明显。在NASH的CDHFD-NaNO2大鼠模型中，FXR激动剂（GS-9674）和ASK1抑制剂（Selonsertib）的组合显示出优异的抗纤维化功效（联合治疗组减少64％，P<0.001；ASK1抑制剂组减少34％，ns；FXR激动剂组减少28％，ns），羟脯氨酸水平（联合治疗组减少87％，P<0.01; ASK1抑制剂组减少36％，ns; FXR激动剂组减少6％，ns）。这些动物实验结果证实了FXR联合用药的优势。

在一项联合治疗NASH验证性临床II期试验中，FXR激动剂，ASK1抑制剂和ACC抑制剂联用和单用效果做了对比。在实验中，吉利德公司纳入了70例NASH和F2-F3期肝纤维化患者，基于活检、磁共振弹性成像（MRE）和MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）来判断结果。患者接受ASK 1抑制剂selonsertib 18 mg＋FXR激动剂GS-0976 20 mg（n=20）、selonsertib 18 mg＋ACC抑制剂GS-9674 30 mg（n=20）或这三种药物单药治疗（每组n=10），一日1次12周。治疗后观察到的最大变化是肝脏脂肪含量减少（通过MRI-PDFF测量），这种变化见于含GS-0976的方案。在研究的两个联合治疗组中也都观察到肝生化和（或）纤维化标志物相比于基线的改善。对于接受selonsertib+GS-0976治疗的患者，动力学标记显示基膜聚糖（纤维发生的标志物）分数合成率下降最大。在单药治疗组和联合治疗组观察到的不良事件发生率相似，没有患者提前停止治疗。这些结果提示，如果更长期采用联合治疗方案可能会对NASH纤维化有更大改善。另外，根据协议，诺华公司的FXR非甾体激动剂（LJN452）先后与Allergan公司的CCR2/CCR5抑制剂（CVC）、Contanus公司的泛半胱天冬酶抑制剂（Emricassan）和辉瑞公司的三个NASH新药（ACC2抑制剂PF-05221304、KHK抑制剂PF-06835919、和 DGAT2抑制剂PF-06865571）正在开展联合用药（临床前和临床）期望在安全性条件满足下获得更好的治疗效果。

ASK1抑制剂和LOXL2抑制剂的联合治疗在类似人原发性硬化性胆管炎（PSC）的小鼠模型中表现出抗纤维化和门静脉高压疗效。需要再提示的是，在先前完成的II期临床试验（NCT02466516）中，选用NASH伴有F2-F3纤维化患者，ASK1抑制剂（Selonsertib）与LOXL2抑制剂（Simtuzumab）联合治疗相比于单用显著改善了NASH患者的纤维化。可以预期，针对不同阶段和机制的组合疗法，制定个性化治疗方案，将会是有效治疗NASH的未来策略。从联合用药原则上讲，如果不增加安全风险，抗脂肪形成+抗炎+抗纤维化三种药物可以合理联用在NASH病人治疗。研究者可以根据自身条件（管线）设计有特点而又可能协同的组合，比如FXR激动剂（或GFT505）+CCR2/5抑制剂、FXR激动剂+泛Caspase抑制剂、CCR2/5抑制剂+ACC抑制剂、肝脏甲状腺激素受体激动剂、FGF21、DGAT抑制剂等。一个图表简单概述了NASH不同分期联合治疗的基本策略，仅供参考。

3、国内NASH药物研发现状

由于中国NASH患者人数占全球患者的三分之一，国内对开发NASH疗法拥有巨大市场需求。中国药企和相关科研单位在政府的大力支持下，积极参与全球NASH新药研发活动。去年开始有一些国内自研NASH项目获得“十三五”重点支持，不少公司也在进行收购国外NASH临床阶段项目。但大多国内NASH自研项目属于Me Better, 刚开始临床概念验证研究阶段。国内有NASH管线的公司有近20家，包括众生、广生堂、正大天晴、君圣泰、东阳光、微芯、歌礼、先为达、拓臻、天士力、科伦、派格、康哲药业等，外企在国内研发中心也有管线比如诺华。靶点涵盖了目前临床较有希望的中后期NASH化合物， 比如FXR 胆汁酸和非胆汁酸类、ASK1抑制剂、PPAR（α、γ、β/δ）双和全激动剂、CCR2/CCR5抑制剂、GLP-1激动剂、A3AR激动剂、SSAO/VAP1抑制剂、FASN抑制剂、FGF21类似物等。LMB-763是诺华的FXR靶点新药，在国内可能是最早引进并开展二期临床的产品。众生的ZSP1601是国内自主研发第一个获批临床的全新靶点药物，目前已经完成Ia期并展现出良好的安全性和耐受性。众生另外还有两个NASH新药在研，是国内管线最多走的最快的公司。杭州先为达生物刚刚宣布融资近2亿用于NASH生物新药的开发。药明康德数年前就开始和国内公司合作开发了多款NASH新药，部分已在临床或者很快获得临床批件，包括和众生合作的国内第一个。相信几年内国内会有一些自主研发的NASH新药获批上市，甚至国外上市，从而为NASH新药国际化做出应有的贡献。

4、结语

NASH市场巨大，目前进入III期临床试验的某些新药有可能会被很快批准进入市场。从NASH机制来看，FXR激动剂、PPAR激动剂和ACC抑制剂等单一疗法在治疗脂肪肝和心血管代谢疾病方面兼具一定优势。但具有明确抗纤维化作用的药物可能更受肝病科医生青睐。NASH是一种多因素综合症，鉴于目前正在评估的新药中没有一个能够展现出所有主要临床终点的改善，理想的治疗应该是使用联合疗法。可以期待合理的组合方案将更有效控制或预防NASH进一步恶化发展。

参考文献从略；图片来源：网络