重要通知
关于呼和浩特市城乡居民医疗保险门诊
特殊用药管理工作的通知
各旗县区医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
为切实保障我市城乡居民重特大疾病患者用药、方便群众就医、减轻费用负担、节约医保基金、提高医疗资源利用效率，按照自治区医保局《关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知》（内医保办发〔2020〕15号）和《关于转发〈关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知〉的通知》（呼医保发〔2020〕35号）规定，现就我市城乡居民医疗保险门诊特殊用药管理工作有关事宜通知如下：
一、门诊特殊用药的管理范围
我市城乡居民基本医疗保险特殊用药参照《内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录》执行，并随自治区门诊特殊用药目录适时进行调整（以下简称特殊药品）。
二、保障对象
参加我市城乡居民医疗保险，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。
三、待遇标准
（一）门诊特殊药品按基本医疗保险乙类药品管理。
（二）凡符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者，在定点医疗机构门诊发生的特殊药品费用，一个自然年度内累计400元（起付线）以上符合政策规定的部分按65%支付。
（三）支付限额：门诊特殊药品不单独设立支付限额。门诊特殊药品发生的统筹支付费用与其他统筹支付费用合并计算，不超过我市城乡居民基本医疗保险年度支付限额。
（四）参保患者可同时申请门诊特殊慢性病和门诊特殊用药待遇。凡是纳入门诊特殊用药管理的药品只能申请门诊特殊用药待遇，该药品不再享受门诊特殊慢性病待遇。
（五）参保患者申请或已享受门诊特殊用药待遇的，当年不再享受门诊统筹待遇。
四、服务管理
（一）实行定点医药机构管理。根据每种特殊药品的使用范围从有资质的二级及以上定点医疗机构选择确定，并与其签订《城乡居民医疗保险门诊特殊用药服务协议》（以下简称定点医疗机构）。但为方便参保人员就近就医结算，每个旗县区至少开通一家符合条件的定点医疗机构。有资质的定点零售药店待管理机制成熟后逐步放开。
（二）实行待遇资格备案制。参保患者经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，须向定点医疗机构提出申请，资格审核通过后，可在定点医疗机构享受最长12个月的门诊特殊用药待遇，待遇期满后，因病情确需继续用药的，重新进行用药资格审核，审核合格的可继续享受用药待遇。参保患者在门诊特殊用药待遇期内因治疗必须更换门诊特殊用药或同时使用两种以上门诊特殊用药的，应重新向定点医疗机构进行待遇资格备案，经定点机构审核同意后相关门诊特殊用药费用方可纳入医保支付。
（三）实行责任医师负责制。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责参保患者病情发展后续用药治疗流程的宣教、咨询。责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。定点医疗机构应从相关临床科室选择相关专业中级以上职称的医师担任门诊特殊用药责任医师，并报市医疗保险管理中心城乡居民医疗管理科备案。
五、具体申办及结算流程
（一）参保患者凭以下申报材料到定点医疗机构申请办理门诊特殊用药待遇。
1.《城乡居民医疗保险证历》（参保大学生提供《学生证》）和《社会保障卡》；
2.责任医师出具的近三个月病情诊断证明书原件；
3.明确相关疾病诊断及特殊用药限制条件的检验、病理等检查报告单原件；
4.二级及以上定点医疗机构的相关门诊或住院病历复印件。
（二）凡首次申请办理门诊特殊用药的参保患者，凭申报材料直接到门诊特殊用药定点医疗机构领取《城乡居民医疗保险门诊特殊药品申请备案表》（以下简称《备案表》），首先由责任医师填写简要病史、近期治疗情况及下一步治疗方案，明确用药起止时间（每次备案使用期限不得超过12个月），再由定点医疗机构有资质的临床药剂师签署详细的用药依据，最后经定点医疗机构医保科资格审核并由主任签署意见后，符合申办条件的由定点医疗机构医保科录入医保系统，门诊特殊用药患者在定点医疗机构直接享受门诊特殊用药待遇。
门诊特殊用药患者变更定点医疗机构的、待遇期满的、更换门诊特殊用药的或同时使用两种以上门诊特殊用药的按照首次申请流程执行。
（三）门诊特殊用药患者在定点医疗机构门诊就医购药发生的费用通过医保系统刷《社会保障卡》即时结算。定点医疗机构按规定比例支付，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理与市医疗保险管理中心结算，属于自付部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
（四）门诊特殊用药患者门诊购药信息，定点医疗机构应及时、准确、完整、规范的上传至医保网络系统，没有按照要求上传的，对应的结算费用由定点医疗机构自行承担。定点医疗机构对门诊特殊用药患者门诊购药结算情况要单独统计，按月形成《门诊特殊用药统筹费用支付表》，并于每月5日前将上月统计表报市医疗保险经办机构和所在旗县区医疗保险经办机构。
（五）市医疗保险经办机构严格按照服务协议与定点医疗机构及时结算统筹记账费用。
六、工作要求
（一）各定点医疗机构应严格把握参保患者门诊特殊用药待遇的准入和退出指征，及时受理患者申请，缩短审核备案周期，方便参保患者就医用药；对病情好转不需要再用药的，也应及时停止相应待遇。
（二）定点医疗机构应严格按照《国家医保局、国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）中规定的适应症、支付标准以及药品使用说明书规定用量予以支付，尤其对于目录中有明确限定条件的药品应严格按照限定条件进行办理，做到药品使用有依据。
（三）定点机构应做好药品的储备登记工作，不能因缺药影响患者的治疗，保证门诊特殊用药患者能够得到及时有效的治疗。
（四）凡在享受门诊特殊药品待遇期间，参保人员由城乡居民转城镇职工医疗保险或死亡的，定点机构医保科应即时在城乡居民医保系统中暂停参保人员门诊特殊用药待遇，并将人员名单及有关情况及时上报市医疗保险管理中心，避免重复或冒名享受待遇。
（五）凡享受门诊特殊用药待遇的患者因病住院的，住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。
（六）门诊特殊用药患者变更定点医疗机构的须先到原定点机构结清费用，再由医保科在医保系统中暂停其门诊特殊用药待遇，然后再到新选择的定点机构按首次办理流程申请。
（七）《备案表》和申报材料统一由定点医疗机构医保部门按规定存档，存档期限不得少于三年。
（八）定点机构本着“一人一台账”的原则为参保患者建立门诊特殊用药信息台账，每人的台账包括《备案表》复印件、结算票据和对应的费用明细清单，按就诊时间将每次支付费用登记造册，患者签字确认。每月与本院财务进行对账，年终进行汇总统计。
（九）旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构门诊特殊用药申报、医疗服务、结算等管理工作的日常监管；市医疗保险经办机构采取抽查等方式对定点机构进行监管。
七、相关责任
医疗保险经办机构和定点机构应严格按照有关门诊特殊用药的服务协议和管理办法执行。在检查中如发现定点机构责任医师出现违规行为，市医保部门将取消该医师门诊特殊用药申报备案资格，同时对相关医师和定点医疗机构医保科通报批评，如涉及提供虚假材料、串换药品、虚报虚列、非法倒卖药品等行为骗取医保基金构成犯罪的，移交司法部门，依法追究法律责任。
八、请各旗县区医保经办机构和定点医疗机构做好宣传和政策解释工作。
九、参保患者异地门诊特殊用药政策，待国家异地门诊结算平台启动后制定。
十、本通知自2020年9月1日起执行。
呼和浩特市医疗保险管理中心
2020年9月4日
丨本期编辑：邱宇
丨本期责编：雅文
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