国内独立医学实验室监管，优质LDTs有“绿色通道”
文|刘淑静
关于独立医学实验室医疗机构属性的法律界定
2009年12月24日，卫计委颁布的《医学检验所基本标准（试行）》，规定医学检验所是对取自人体的标本进行临床检验，并出具检验结果的医疗机构，该机构可同时开展病理学检查，明确了独立医学实验室医疗机构的属性。
关于独立医学实验室检验项目，也有相关规定：《医疗机构临床检验项目目录》，并要求各级各类医疗机构不得开展目录规定以外的检验项目。针对新技术、新方法新的检测项目不断应用的情况，卫计委不定期更新医疗机构临床检验项目目录，最近一次更新是2013年《医疗机构临床检验项目目录》。目录共包括检验项目1462项，其中，临床体液、血液专业360项，临床化学检验专业347项，临床免疫、血清学专业458项，临床微生物学专业152项，临床分子生物学及细胞遗传学专业145项。
2016年12月12日，卫计委印发《医学检验实验室基本标准和管理规范(试行)的通知》，明确医学检验实验室为具有独立法人资质的医疗机构，在推进区域医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗过程中具有重要的意义。
关于普检与特检的法律界定
规模化普检实验室，是指提供卫计委制定的《医疗机构临床检验项目目录》之内的项目服务的独立实验室，称为普检项目，或“表内项目”。目前检验科服务目录是2013年颁布的，该版共包括检验项目1462项，其中，临床体液、血液专业360项，临床化学检验专业347项，临床免疫、血清学专业458项，临床微生物学专业152项，临床分子生物学及细胞遗传学专业145项。
专业化特检实验室，是指提供卫计委制定的《医疗机构临床检验项目目录》之外的项目服务的独立实验室，这种服务项目称为特检项目，或者“表外项目”。
医学检验结果的可靠性直接关系到患者的治疗效果，对于临床检验而言，质量控制覆盖了分析前、中、后的全过程。为了提高实验室的质量管理水平，提高实验室数据可靠性，减少检测中的失误，降低由于工作失误所带来的成本，同时为增强实验室在医学检验领域的竞争能力，第三方医学检验实验室多会申请通过诸如 ISO17025、 ISO15189 或 CAP 等国际实验室质量体系认可。
实验室认可活动依据的国际标准可分为两类：认可体系建立依据的标准、认可活动实施依据的标准。
|||认可体系建立依据的标准为：
ISO/IEC17011《合格评定机构认可机构的通用要求》、
ILAC、APLAC相互承认协议要求；
|||认可活动实施依据的标准为：
ISO/IEC17025《检测和校准实验室能力的通用要求》、
ISO/IEC17020《各类检查机构能力的通用要求》、
ISO/IEC指南43《利用实验室间比对的能力验证》、
ISO/IEC指南34《标准物质生产者能力的通用要求》、
ISO15189 《医学实验室-质量和能力的专用要求》、
ISO15190《医学实验室-安全要求》、
ILAC、APLAC的相关要求等。
由于CAP的认可标准要求的技术水平不是国际性的要求，尤其是其所引用的法律基础是美国的相关法律，因此，不被世界上绝大多数的国家所采用。实验室认可相关国际组织已经要求各国认可机构使用ISO/IEC17025或ISO15189作为对医学实验室认可的依据。
内容 | CAP | ISO15189 |
评审机关 | 美国病理学协会 | 公共认可机构（各国认可机构） |
所对应的法律 | 美国法律 | 本国法律 |
所要求的技术水准 | 美国技术水准 | 临床实验室的国际性技术水平 |
费用 | 很贵 | 相对便宜 |
审查年限 | 定期审查两年一次 | 认可周期以一般为四年，最长不能超过五年；定期监督12～18个月一次 |
导入目的 | 执行CAP所要求的水平 | 执行标准所要求的水平并持续改进 |
1993年，中国开始建立符合国际标准的认可体系；
1999年，加入APLAC-MRA, 2000年加入ILAC-MRA；
2002年，建立国家统一的实验室认可制度，新的实验室国家认可委员会（CNAL，中国实验室国家认可委员会）成立；
2006年，CNAL与CNAB（中国认证机构国家认可委员会）合并成立CNAS，我国统一的认可制度形成。
中国合格评定国家认可委员会（CNAS）是依据我国相关法律规定，由国务院授权，中国国家认证认可监督管理委员会批准设立的、统一负责我国认证机构、实验室和检查机构国家认可及相关工作的国家认可机构。是我国唯一的实验室国家认可机构。是代表我国大陆地区参与国际实验室认可合作的唯一代表，是国际和亚太地区认可合作组织的正式成员机构。
ISO15189认证是国内独立医学实验室认定的最高标准，ISO15189从管理要求和技术要求两大方面提出了医学实验室应遵守的要求。
2002年出台草案ISO/DIS 15189：2002，2003年2月15日正式颁布该国际标准，标准编号为ISO 15189：2003（E）。我国2002年正式批准等同采用ISO 15189制定我国国家标准。2006年6月1日颁布CNAS-CL02:2006《医学实验室质量和能力认可准则》（内容等同采用ISO 15189:2003）。2008年6月16日发布改版的CNAS-CL02：2008《医学实验室质量和能力认可准则》（等同采用ISO 15189：2007），并于2008年12月1日开始实施。ISO 15189:2012《医学实验室-质量和能力的要求》于2012年11月1日发布，替代ISO 15189:2007《医学实验室 质量和能力的专用要求》。
在管理方面，ISO15189描述了实验室组织和管理以及质量管理体系、服务活动要素等方面的要求。在技术要素上，则对人员、设备、设施等要素以及检验程序和结果报告等要点做出了规定。ISO15189是指导医学实验室建立完善和先进质量管理体系的较适用的标准。
另外对于从事如 HIV、利用 PCR 技术等的检查的实验室，则需同时具备《艾滋病筛查检验资格》、《临床基因扩增检验实验室技术审核证书》等专业资格证书。总之独立医学实验室不断在医疗机构审批方面有严格限制，在检测项目、质量管理方面也有严格限制。
序号 | 资质或备案 | 依据 | 审批部门 |
1 | 医疗机构设置批准书 | 医疗机构管理条例、医学检验所基本标准（试行） | 省卫生厅 |
2 | 医疗机构职业 | ||
3 | 基因扩增实验室审批资质 | 医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法 | 省卫生厅 |
4 | HIV检测实验室审批资质 | 全国艾滋病检测工作管理办法 | 省卫生厅 |
5 | 1、2级实验室生物安全备案 | 病原微生物实验室生物安全管理条例 | 市卫生局 |
6 | 实验室资质认定 | 实验室资质认定评审准则 | CNAS |
7 | 实验室生物安全认定 | 实验室生物安全认可准则 | CNAS |
8 | 实验室认可 | 检测盒校准实验室能力 |
美国临床病理学会和临床实验室改进咨询委员会对LDT定义为：实验室内部研发、验证和使用，采用生物化学、细胞遗传学、分子生物学试验方法，以诊断为目的，分析DNA、RNA、线粒体、蛋白组和代谢组疾病等生物标志物的体外诊断项目；LDT仅能在研发的实验室使用；可使用购买或自制的试剂，但不能销售给其他实验室、医院或医生；LDT的开展不需要经过食品药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)的批准。
美国对LDT有着较为明确的监管措施，并且与医保制度有关，FDA与CMS合作成立专项工作组，共同监管LDT。FDA负责LDT上市前审批，包括分析性能评估和临床应用评估；而CMS负责医学检验实验室操作、检测过程和人员能力的监管。而欧盟和日本对LDT没有明确的监管措施，与医保关系不大。
我国对LDT试剂监管较为严格，2007年CFDA颁布了《体外诊断试剂注册管理办法(试行)》，根据产品风险程度的高低，将体外诊断试剂分为第一、二、三类，其中对第三类的监管最为严格，如基因检测、遗传性疾病诊断、药物靶点检测等，所使用的试剂和仪器归入第三类产品注册管理。
2006年3月，卫计委（卫生部）印发了《医疗机构临床实验室管理办法》（下称“《办法》”），《办法》包括总则、医疗机构临床实验室管理的一般规定、质量管理、安全管理、监督管理、附则等六章五十六条，自2006年6月1日起施行。《办法》中的“医疗机构临床实验室”是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。
2007年CFDA颁布了《体外诊断试剂注册管理办法(试行)》，根据产品风险程度的高低，将体外诊断试剂分为第一、二、三类，其中对第三类的监管最为严格，如基因检测、遗传性疾病诊断、药物靶点检测等，所使用的试剂和仪器归入第三类产品注册管理。
2013年8月，国家卫生计生委发布《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，该检测目录中包含1500项左右的医疗机构临床检测项目，基本涵盖我国目前临床所需检测项目。对未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》的临床检测项目基本可归属实验室自建项目（LDTs）范畴。
卫计委或为优质LDTs设“绿色通道”
按照《医疗机构临床实验室管理办法》，如果临床检验实验室的检测项目不在《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》内，相关实验室的做法就是不合法的。为加强临床检验项目管理，规范医疗机构临床检验工作，满足临床医疗需求，保证医疗质量和医疗安全，卫计委此次特发文告知对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证以满足临床需求；以及通过合理设置审核程序，优化流程，提高效率，使得符合要求的临床检验项目在第一时间能够使用，可谓是为一些优质LDTs项目设“绿色通道”。
目前，国内医疗机构临床实验室已开展了一些涉及肿瘤靶向治疗基因突变和药物代谢基因多态性检测等个体化医学检测项目，具有采用的技术平台多、涉及的临床科室多、自配试剂多的三大特点。尽管CFDA批准了约30余个个体化医学检测检验项目，但仍有许多实验室所使用的试剂为自配试剂或方法为自建方法，即LDTs，如几乎所有PCR-Sanger测序、PCR-限制性长度片段多态性分析（RFLP）、PCR-质谱和PCR-高通量测序等。
目前中国的LDTs主要分以下三类：
（1）实验室通过购买试剂盒原材料如引物、探针、扩增缓冲液、酶等，配制的自用试剂；
（2）实验室购买的是经过批准的商品试剂，但对试剂盒组份或操作过程进行了改变；
（3）实验室购买的是未经过批准的无证商品试剂。
随着新技术特别是高通量测序技术不断成熟，其在肿瘤诊断、遗传疾病诊断上的应用呼声越来越高，但由于监管问题，独立医学实验室并未开展大规模高通量测序应用。近年来随着多个重磅政策出台，国内LDT试剂不断迎来重大利好，但监管机制上仍不明确。
2014年12月22日，国家卫生计生委医政医管局发布第一批基因测序临床试点名单，湖南、北京、广东、重庆等地区的多家单位入选，包括华大基因、达安基因、安诺优达等。首批临床应用试点共包含3个专业：遗传病诊断、产前筛查与诊断、植入前胚胎遗传学诊断。
2015年3月27日，国家卫生计生委医政医管局发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。浙江省、广东省、湖南省和上海市总共有12家单位入选。上海市入选单位为：肿瘤医院、中山医院、瑞金医院、长海医院、东方肝胆医院；浙江省入选单位为：杭州迪安医学检验中心、浙江大学医学院附属第一医院；湖南省入选单位为湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅医学检验所；广东省入选单位为中山大学附属肿瘤医院、深圳华大临床检测中心以及广州达安临床检验中心。
2016年3月3日，国家卫生计生委官方网站发布《国家卫生计生委办公厅关于临床检验项目管理有关问题的通知》，中指出“医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理。对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证，满足临床需求。”
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