火视104|IBM：什么样的医疗模式我愿意砸钱?

本文由火石编译

当今世界各国都面临着医疗卫生费用支出增长过快的问题。全国人大常委会22日审议《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》。报告显示，2009—2014年间，中国财政医疗卫生累计支出4万亿元人民币(下同)，其中中央财政支出累计1.2万亿元。

医疗服务支出增长过快的一个主要原因是当前的医疗服务支付方式通常为后付制，即按服务项目收费：医疗服务支付方（政府、保险公司、个人）根据患者在医院所接受服务项目按收费单据报销，所支付的数额取决于各服务项目的价格和服务量。

医疗机构收入与服务项目有关，患者就医时基本没有议价能力，因此医疗服务提供方可能会更倾向于选择更多、更昂贵的服务项目，造成医疗服务费用的增长和不必要的医疗资源浪费。

造成以上问题的主要原因在于当前的医疗模式过多关注于疾病而非患者本身，医疗过度专科化导致重视疾病治疗而轻视疾病预防，医疗机构缺乏以患者为中心的协同思维。

以患者为中心的家庭式医疗（Patient-Centered Medical Home，PCMH）是一种由信息系统支撑的先进医疗模式，旨在建立强健的基础医疗卫生服务体系，追求更好的健康、更好的医疗服务、更低的成本三位一体的目标。

PCMH的核心原则是：

1. 以患者为中心/个人的初级保健医生(primary　care　providers，PCPs)

2. PCPs领导的医疗团队

3. 面向所有人群的服务

4. 协同或整合的医疗保健服务

5. 强调医疗质量和安全性

6. 优化医患沟通方式

7. 合理安排医疗支付

与传统的医疗模式不同，PCMH更关注疾病预防与健康管理，强调以患者为中心的连续性医疗服务，注重建立医患间长久的信任关系，强调团队化的医疗服务及协同，重视应用循证医学的方法和成果来提升医疗质量及安全，并力求通过付费方式的变革来促进医疗服务体系对疾病预防的重视。

在美国，PCMH模式正日渐盛行。美国总统奥巴马在2010年3月签署的《保护病人与平价医疗服务法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）中提出，要大力发展PCMH模式。此外，由于以患者为中心的医疗诊所模式要想获得成功，必须依赖医疗信息技术的支持，美国的医疗机构正在与联邦政府协商，希望将该模式的应用纳入到电子健康档案“有意义使用”的激励计划中。

患者病情信息的传输与分享贯穿PCMH模式的全过程。因此，成功的PCMH一定需要强大的医疗信息技术支持，包括：电子健康档案系统、个人健康记录系统和电子处方系统。

以电子健康档案系统为例。在美国，临床医生会将一个患者的病情信息录入到电子健康档案系统中，同时该患者也会在个人健康记录系统填写自己的就诊信息，因此这两份信息就组合成了一份完整、清晰的患者临床信息。临床决策支持系统可以将其中存放的患者原始病情数据转换成有用的、可操作的数据，以便医生提高医疗服务质量。

“该模式使医生可以主动、快速地识别高危患者，并为他们制定合适的治疗方案，在一定程度上可以防止患者病情加重。同时，该模式可以使一名临床医生为更多患者提供高质量的医疗服务。”作为医疗管理服务解决方案的提供商，ActiveHealth Management的CEO Gregory Steinberg博士说。

早在2006年，IBM便与北美顶级的医疗服务机构合作推广PCMH模式，随后主导成立了PCPCC（Patient-Centered Primary Care Collaborative，以患者为中心的初级卫生保健协同组织），发起者还包括美国家庭医生协会、北美医师协会、北美骨科协会等。在PCPCC的推动下，美国进行了数十个PCMH项目试点，持续时间最多超过5年，最短也超过2年。PCMH的试点得到了包括医疗服务方、医疗支付方、雇主和政府在内的公、私营机构的广泛支持，许多基层医疗组织甚至基于PCMH模式对自身的服务体系进行重新设计。

美国多年试点经验表明，PCMH对构建基础医疗卫生服务体系的长期目标十分关键，可以有效降低患者（尤其是慢性病患者）的急诊率和住院率，对医疗服务的成本控制亦具有明显效果。在提高医疗质量（急诊率和住院率指标）方面，PCMH试点效果得到有力的数据支撑。Medicare急诊下降了70%，再住院率下降了40%，患者预约等待时间从26天减少到了1天。从效率上看，PCMH试点也得到了患者很高的满意度。

▲美国PCMH 项目试点成果

如何在移动互联网时代发挥PCMH模式的作用？

移动医疗是最好的实践方法。移动医疗是现代医疗与健康管理服务的新形态，以现代移动通信技术为基础，能让用户和他们的医生更容易对身体状况进行追踪，用户或能够在健康状况恶化导致住院之前，收到警告。

例如，美国在2013年时开发了一套UDI系统，该系统很好地体现了移动医疗中的PCMH思想。UDI系统包括一个制造商指定的独特识别器和一个由FDA管理的公共数据库。识别器能够追踪设备的去向，获取批号、有效期和制造日期等信息；数据库——全名为“全球独特设备标识数据库”——可为所有具有标识符的设备提供一个参考目录。如此一来，医护人员们就可以对患者进行追踪，施行综合性医疗管理。

根据2012年卫生部发布的《中国慢性病防治工作规划》公布的数据，慢性病发病人数快速上升，确诊患者2.6亿人，影响群众身体健康的慢性病主要有心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，由此导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。

PCMH模式（尤其是慢性病治疗领域）包括以下几个流程：

1. 建立个人健康数据库

2. 个人健康风险评估

3. 设计个人慢性病管理计划

4. 执行个人慢性病管理计划

5. 分析个人和人群慢性病管理效果

观点：对于我国而言，医疗信息技术虽不像美国那样先进，但也足以为PCMH模式提供基础支持。加上目前我国慢性病患者逐年增多，医护人员与患者在这方面的需求一定会越来越大：医生希望能减轻工作负担、提高工作效率；患者希望减少住院时间与住院次数，降低看病开销。因此，国内的医学技术公司完全可以把慢性病领域作为支点，开发移动医疗软件与硬件技术，联合医院、保险公司等共同构建PCMH模式。

当然，美国目前在PCMH也遇到了很多瓶颈，例如：对于医生与医疗技术人员而言，PCMH涉及到的医疗信息技术可操作性不太强；而患者对这些技术（尤其是电子健康档案系统）使用率普遍较低等。国内的技术公司们需要将这些问题作为前车之鉴，进而有意识地设计相关产品或服务。

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【火视观点】

电子病历作为以患者为中心的家庭式医疗组成部分之一，其重要性毋庸置疑，下表汇总了国内外重要的电子病历公司，以供该领域创新创业的创业者参考和借鉴，为我国分级诊疗事业贡献自己的力量。

美国重要电子病历公司
名称	特点
Epic	Epic因其电子病历的功能及优质的客户服务获得了一致好评。
eClinicalWorks	该系统可以让员工通过培训快速开始使用产品，同时，该平台的易使用性和工作流程工具也得到了普遍认可。
Allscripts	受访者表示AllscriptsEHR“显得非常稳定”，EHR的可自定义化能力是非常显著的。”
Cerner	Cerner凭借“超级可定制”的多样化解决方案得到了很高的评分。
MEDITECH	该产品能够帮助用户轻松的改变屏幕和建立模板，同时，其为血液产品和实验室数据扫描编码的能力，容易使用、直观、故障排除简便以及及良好的客户服务和培训等方面的优点都受到了客户的高度认可。
NextGen	客户喜欢NextGen的灵活性，它允许用户自建模板和工作流程，其动态性是非常直观的。
GE healthcare	被调查者表示，GE医疗集团为中心的企业有很多卖点，特别是关于“易用性”和“接口问题”。
McKesson	McKesson在可靠性和易使用性方面受到认可——“对职员来说，基础知识并不复杂。”被调查者表示，其在界面、易用性等方面有优势，但与其他系统很难兼容，导致不同部门之间工作流程管理复杂。
SIEMENS	在其被Cerner收购后一年，Siemens系统仍在使用中，供应商表示，其在价格方面的优势显明。

中国主要电子病历公司
北京嘉和美康	嘉和电子病历 V6.0 利用了公司新一代JH Framework技术框架，实现病历内容结构化，分解各专科特殊病历内容，定义结构化颗粒度，支持结构化选择与自由文本相结合的录入方式，用户完全可自定义各类特色专科病历模板。
沈阳东软	东软是中国第一家上市场的软件企业，基于语义的临床数据检索，一元化数据管理，引进电子签名和保留修改，实现无纸化。
重庆中联	与zlhis绑定使用，支持数据结构化输入与控制；病历内容以数据库的方式进行保存，检索方便；支持导入历史病历及自动引入；在中小型医院中的占比比较高。
南京海泰	临床医生工作站；数量庞大的在线应用客户群；强大的临床科研支持能力；涵盖临床诊疗的完整产品集。
方正国际	功能及界面有优势；模块覆盖面广泛，方便集成。
无锡曼荼罗	开放性强，方便集成和调整；医生工作站有关于电子医嘱以及医疗质量管理方面的功能不够全面。
北京安博维	word内核的编辑器，操作方便；医生工作站有关于电子医嘱以及医疗质量管理方面的功能不够全面。
江苏先联	借鉴也部分嘉和海泰产品的优点；解决方案是基于J2EE开发的三层架构的解决方案，对于中小医院，先联采取JBoss/Apache+mySQL的开源解决方案。不过对于大型医院，先联目前已有了DB2+WAS+pSeries+Storage的全套IBM解决方案。
厦门智业	采用XML Web Service 的体系结构；提供病历质量的全面的环节控制；区域电子病历。

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