特稿 | 复盘《流感下的北京中年》疾控漏洞
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（原标题：特稿 | 复盘《流感下的北京中年》疾控漏洞）
本文转自公众号： 财新网（微信ID：caixinwang）
财新记者复盘患者诊疗经过和误区，为读者提供面对流感时可参考的应对指南；长期以来，不仅是患者不熟知，而且许多医疗机构也并不十分重视，新春之际，流感威胁并未远去。
春节前，一篇《流感下的北京中年》（下称《流感》）在社交媒体激起了广泛讨论。但对于文中作者岳父所患何症，救治过程前后是否及时、对症，出现了不同的理解和声音。
作者称，一种”未知病毒“的感染，令其身板素来硬朗的岳父一步步走向不治。从最初症状出现，到老人不幸离世，中间只相隔短短27天，却辗转了多家医院，输血，进ICU，上人工肺，插管，用尽了各种复杂救治手段，患者和亲属痛苦不堪，救治费用令人咂舌。求医过程的曲折艰难，激发读者强烈共鸣。
不少医界人士阅读了《流感下的北京中年》，纷纷作出评论，认为文章的记录是真实而真诚的。一个受关注的问题是，看似曲折的求医过程中，患者治疗有没有存在延误？
中国疾病预防控制中心副主任冯子健在2月13日透过媒体表示：流感发展成重症并非延误造成的；在重症发生之前，没有特别好的办法能够及时识别这种重症倾向并采取临床干预，这是由疾病本身的特点造成的，并非中国目前能力达不到。
在解释流感发展成重症为何并非延误造成时，冯子健结合文章中的病例指出：“患者的个体反应不同，有些患者的病症是自限性（靠自身免疫机制作用，进展到一定程度可自动停止的疾病—编者注）的，3到7天，症状就能缓解；另一些患者可能就会持续加重，像《流感》中作者的岳父，即便使用了‘人工肺’这一最高级的医疗手段，也无法挽回。”
但中日友好医院呼吸与危重症医学科医生詹庆元等人，十分强调对流感患者应当早诊早治。他们曾在后期为患者提供诊疗。
詹庆元等人曾在1月中旬，通过视频和文字，与同院医生王一民及于歆在呼吸学科自媒体《呼吸界》详细分析了一个多次转院的患者病例。经和《流感》作者自述比对，可以确定该病例即文章所述岳父。王一民在总结作者岳父病例时明确表示：如果“尽量早识别流感，早使用抗病毒治疗”，“这对避免病人发展成重症是一个机会”。（参见“在这个流感肆虐的冬季，一位呼吸重症科医生的思考” ）
据财新记者查询多份文献以及临床诊断分析，都提出流感应重早诊早治，尤其对高危患者，及时进行抗病毒治疗，可降低病死率。
经过近三个月的流感肆虐，国家卫计委2月12日透露，全国流感疫情已呈下降趋势。但这并不意味着从此高枕无忧。
“不明病毒”是什么
冯子健在谈及作者所指“不明病毒”究竟为何物时分析称：这个“不明病毒”很可能还是流感病毒，但他同时表示“也不能排除其他病毒感染存在” 。
而据财新记者了解，中日友好医院的资料显示，患者1月8日转入中日医院之后，经过鼻咽拭子甲型流感病毒核酸检测、BALF甲型流感病毒核酸检测等病原学检查，检查结果均指向作者岳父所感染的实为甲流病毒。
甲流属于季节性流感的一种。季节性流感病毒分为甲型、乙型和丙型三种，其中丙型流感则对公共卫生影响较小，甲型和乙型流感病毒的传播易导致流行和疫情。根据血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的结合情况，甲型流感病毒又进一步分类为不同亚型，如正在流行的甲型H1N1和甲型H3N2。乙型流感病毒则分为乙型B/Yamagata（BY）系和乙型B/Victoria（BV）系，不分亚型。
不少人仍把流感和普通感冒相提并论，很难想像其发展为重症，引发严重肺部感染。但在医生们眼中，流感的威胁远远超过普通感冒。
世界卫生组织官网资料显示，流感是一种急性病毒性传染病。相比于普通感冒，流感起病快，患者一般会出现高热、咳嗽（通常是干咳），且全身症状较重，如头痛、肌肉和关节痛、严重身体不适等，肺炎、心肌炎、神经系统损伤等并发症也明显多于普通感冒，病情严重者可能致死。
普通感冒则主要以低热、流鼻涕、打喷嚏等症状为主，并发症相对罕见。
普通感冒和流感经诊断后有着不同的治疗路径，用药选择差异很大。一位三甲医院医生告诉财新记者，流感季如果医疗机构不具备相应的检查条件，发热患者应按流感处理。
UPTODATE循证医学数据库信息中一份对于儿童流感的临床特点和诊断建议中指出：对于有治疗指征的患者，不应因实验室确诊而延误起抗病毒治疗开始的时间；快速诊断测试结果阴性并不能排除流感。
多次转院，错过抗病毒治疗最佳时机
据詹庆元方面披露的病例信息，《流感》作者岳父患病时60岁，据乙肝携带病史15余年，未治疗。患者早在2017年12月28日便出现类似“感冒”症状，出现症状的两日后初次去医院就诊。而接下来的治疗过程，却相当曲折，初次就诊后第五天才用上了流感对症药物，到初次就诊第九天后才确诊为流感。
实际上，对于流感的治疗，世界卫生组织有全面的诊疗指南，对于诊断和用药有明确指引，提示早诊早治，尽早进行抗病毒治疗。
国家卫计委也在不久前发布《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》（下称《诊疗方案》）。其中提到，流感诊断应结合流行病学史、临床表现和病原学检查。但对于≥65岁以上老年人或伴有肝病等疾病者，其属于重症流感高危人群，“不必等待病毒检测结果，应尽早给予抗流感病毒治疗”。
根据世界卫生组织的有关指南和《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》，甲流的特效抗病毒药物是奥司他韦，商品名为达菲。
多位医生介绍，服用奥司他韦需要在患者出现症状的48小时内使用最有效。《诊疗方案》指出，一般“发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间”。而“发病时间超过 48 h 的 重症患者依然能从抗病毒治疗中获益”。
但患者的诊断过程多有与上述诊疗指南偏离之处。据《流感》一文和詹庆元团队的病情分析，患者2017年12月28日最初出现症状后，12月30日前往附近民营医院就医，后又转诊两家医院，直到1月4日晚，转诊到第三家医院-朝阳医院时，也就是出现症状第七天，才用上了抗病毒药奥司他韦。
据中日友好医院詹庆元等医生记录，当时医院开出的药物包括莫西沙星、奥司他韦和更昔洛韦。其中，莫西沙星为广谱抗生素，奥司他韦和更昔洛韦为抗病毒药物。
此时，患者病情已经很严重。据文章记录，患者当晚19点去家附近另一医院-即文章所述的第二家医院做CT时，显示出现大面积感染，大夫认为需要转院。患者转至朝阳医院后病毒扩散迅速，不久便需要呼吸机支持。
而此前，患者两次前往附近民营社区医院，医生均以抗菌素治疗。
据文章称，患者12月30日第一次前往家附近的民营医院治疗。该医院经验血检查，“开了三天输液”，使用了头孢类抗菌素，而非抗病毒药物。但1月3日患者病情恶化，医院拍X光片后发现“肺部有小部分感染，白血球低，心电图基本正常 ，换用阿奇霉素”。阿奇霉素亦属抗菌素，除用来治疗细菌感染外，还常被用于呼吸道常见的支原体感染。有医生对财新记者分析，上述处理，应该是医院没有将患者诊断为流感，抗菌素用于对症呼吸道感染。
实际上，在12月31日即老人在民营医院输液第二天，根据詹庆元等展示的病例记录，该患者“再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状”。这一描述，更接近《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》（下称《诊疗方案》）中对流感症状的描述。
多位医生也指出，流感高发季，患者出现超过38度的高烧，应当考虑是流感的可能性。根据国家卫计委制定的最新版《诊疗方案》，重症流感的临床表现之一，即包括”呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀”。流感潜伏期通常1-7天，多为2-4天，对于≥65岁以上老年人或伴有肝病等疾病的高危患者，容易发展成重症流感、出现肺炎等并发症。
根据《诊疗方案》，除持续发热、呼吸困难等临床表现外，“白细胞总数不高或降低”，也是流感可能的表征之一，对应抗病毒治疗。在文章作者描述的岳父就医经历中，老人当时已出现上述可疑症状，且1月3日胸片提示“肺部有小部分感染”，“白血球低”，当时医院治疗仍以抗生素为主，未作抗病毒治疗。
尽管医学上不乏流感合并细菌性感染案例，且更准确完整的诊断过程还应以患者的病历为准，但在文章作者的初期就诊记录和中日友好医院詹庆元等医生发表的病例分析文章中，从12月30日至1月4日即六天内，其都未提及初次就诊医院提示流感可能性。
直到1月4日患者来到朝阳医院，能获得的有关记录才显示，医院给老人做了流感病毒筛查。老人咽拭子检测结果呈阴性，提示没有甲型流感或乙型流感感染。
不过，首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科医生李侗曾告诉财新记者，一般医院初筛流感病毒，使用的是快速抗原检测，20分钟可以出结果，但准确性较低，存在“假阴性”可能。但如果综合患者临床表现等，仍怀疑流感，可通过核酸检测进一步判定，一般第二天出结果。
直到1月8日后，中日友好医院对患者了进行病原学相关检查，方确诊该患者的确是甲流病毒感染。其中，BALF细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性。
来自山东的一位三甲医院的医生对财新记者表示，门诊反应慢并非特例。他认为，流感部门目前在国内医疗科室中并不受重视；而对前端诊疗依赖性高的疾病，中国的诊疗方面和发达国家比，总体上有差距。
医疗机构诊疗水平差距大，患者何往
首都医科大学附属地坛医院感染性疾病诊疗中心主任李兴旺告诉财新记者，他曾多次在会议上指出“中国人总拿流感不当回事”，且不仅是社会大众，相当一部分基层医生也对此意识薄弱，“并不是说那些医生态度不认真，但各地各级医院的诊疗水平确实有差距”。（参见“独家|流感高峰期5亿人“家庭医生”去哪了：大量基层医院不能看发烧” ）
回头看《流感》文中所述患者转入大医院之后的就诊经历，先后在五家医院之间辗转奔袭，并不利于患者的康复。
患者转至第三家朝阳医院就诊后，医院床位爆满，不确定能否安排住院，其在到达朝阳医院第二天（1月5日），即转到了第四家医院。但在这里，老人病情“直转急下”，“整个肺都已经被病毒占据”，医生只好帮忙联系到第五家医院-中日友好医院，作者岳父再次转院。
此时即1月8日，根据詹庆元等展示的入院诊断，老人已出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），并查出“乙型肝炎病毒携带”，“肝功能损害”，需要入住重症加强护理（ICU）病房。后来16天中，据前述文章记述，病人情况逐日恶化，即便用上人工肺（简称ECMO），也没能逃过死亡。
而《流感》作者岳父在ICU里，每日费用大概是8000元-20000万，人工肺开机费6万元，“随后每天2万（元）起”。这样算下来，患者一家后期为岳父治病，花费至少接近30万元。期间无论是病人，还是家属，都有着沉重的心理负担。
詹庆元等分析称，呼吸机、ECMO等生命支持手段，并不能治疗原发疾病，而是为患者治疗原发性疾病赢得更多时间。目前医疗体系下，ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付，监护室中每天的花费也常常令一个家庭不得不面临沉重的债务。
而更重要的教训还在于，应尽早识别重症流感患者，给予适当治疗。“最早的（用药）时机似乎没把握住。”对于患者的治疗过程，王一民前述场合分析称，“在第一家医院拍胸片的时候，病人已经出现呼吸困难，又在这个季节，医生应该有意识要早用奥司他韦。并不是说用了就一定能逆转或遏制病情，但我想是次教训。”
尤其对于高危人群，王一民等医生表示，得了流感不能“抗”。根据《诊疗方案》，除像《流感》一文中患者这样伴有肝病的老年人外，年龄＜5岁的儿童、肥胖者（体重指数＞30）、妊娠期妇女、HIV感染者等，也是流感病毒感染的高危人群，较易发展为重症病例，应给予高度重视。
李兴旺强调，感冒患者前往基层医院就诊，基层医生应当首先鉴别诊断该患者是流感还是普通感冒。如果是流感患者，且属于高危人群，应尽早使用抗流感病毒药物；而如果发现患者出现《方案》中的重症流感症状，更应该警惕，必要时建议患者住院接受治疗。
疫苗预防重要，为什么不接种
实际上，相对于患病后复杂而昂贵的诊断和治疗过程，还存在能够避免染上流感，或令染上流感后更易治愈的预防手段。对高危人群而言，疫苗预防尤为重要。
据世界卫生组织，接种疫苗是预防流感的最有效方法。但中国目前全民疫苗接种率却仅为2%左右，不及美国的二十分之一。（参见“中国流感疫苗接种率不及美国二十分之一 最有效预防手段为何难普及？” ；“升级版流感疫苗今秋上市 三价疫苗还要不要打？” ）
具有十五年国内顶级三甲医院工作经验的美中宜和集团医生邵杰对财新记者表示，她曾目睹孕妇因流感死亡的病例，深感早期预防的重要性。她指出，中国的卫生预防体系和中国人免疫接种的思想仍属落后。
“2009年流感在全球爆发，疫情涉及到的各个国家都有孕妇死亡的病例，除了日本。”邵杰回忆，当时疫情介绍后，世界卫生组织的有关会议上，还专门邀请日本的妇产科医生介绍经验。
邵杰还表示，她作为涉外医疗机构的业者，有机会见到日本人对疫苗接种的重视和对于医生要求的严格执行，“这方面需要向日本学习”。她说，每年9-10月份应该打疫苗的时候，国内响应者甚寥，一旦12月-2月流感爆发，“大家又开始找疫苗”，但此时为时已晚，因为即便此时接种了疫苗，也需要四周左右才能产生抗体。
而据财新记者了解，流感疫苗属于二类苗，需要接种者自费；而即便有意接种，由于相应的信息缺乏，许多人并不知道去哪里才能接种。
流感死亡病例统计的隐患
上述文章作者岳父虽然不幸去世，但这位患者却未必进入流感死亡率的相应统计。
冯子健曾强调：致死是流感的特点之一。他表示：“一般来说，流感重症比例不高，公众对“流感致死”的感受并不强烈。但由于今年感染流感的患者人数众多，严重病例、死亡病例的绝对数值有所提高。”
而事实上，中国大陆的流感死亡率登记数据相当低，这或许也在一定程度上影响了公众的认知。例如，截至2018年1月9日，香港今年九天之内共出现成人严重流感24宗个案，其中10人死亡，多为65岁以上老人。内地1日至7日流感暴发疫情起数显著高于往年同期，未见报告死亡病例。
类似情况在2017年夏季流感期也出现过。2017年5月至8月左右，香港与广东同处甲型H3N2流感高发期。其中香港确诊流感患者近1.5万例，死亡人数超过300人，而广东省截至8月6日报告流感病例（74872例）虽远超过香港，死亡病例却只有3例。
为何内地流感病例基数更大，报告死亡病例却极少？（参见“同样是流感 为何广东报告死亡病例远低于香港” ）
部分原因或在于，其对流感死亡病例采用的统计口径不同。欧美等发达国家以及香港等地区，倾向于把和流感相关的死亡病例都统计出来，比如心血管疾病患者在患流感及其并发症后死亡，将被纳入与流感相关的死亡病例，因为流感可能加剧了患者原先的病情。但在中国内地，卫生部门通常只把其死亡原因归因于心血管疾病，而不报告为流感死亡病例。
北京一位三甲医院感染中心医生上述医生曾分析称，老年人、体弱者是流感的高危人群，容易出现肺炎、神经系统损伤等并发症，并同时患有心脏病、脑卒中等基础性疾病，其死亡原因通常比较复杂，流感可能是压死患者的“最后一根稻草”，但又不能完全把患者的死亡原因归结于流感。
这位医生对财新记者表示，鉴别患者是由流感及其并发症引起的死亡，还是由原先基础性疾病引起的死亡，操作起来很难，因为病人的情况通常很复杂，而统计“与流感相关的死亡病例”更有利于人们判别流感的流行形势，并采取相应的防控措施。
实习记者王一妃对此文亦有贡献
附：患者病程发展记录
一，第一家医院：“通州民营医院”
1.12月28日 老人感冒流涕 没有吃药
中日友好医院记录：患者劳累后出现咳嗽、咳黄白痰，量较多，易咳出，伴轻度头痛、流涕、浑身肌肉酸痛。无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛、腹泻。未治疗。
2.12月29日 开始发烧 吃感冒药
3.12月30日 挺不住了 去了通州民营医院甲 医院验血后开了3天输液 消炎药头孢 输液后有改善（第一天输液） 当晚孩子发烧
中日友好医院记录：11天前出现发热，体温最高38℃，伴畏寒，无寒战。就诊当地社区医院，查血常规基本正常（自诉，未见结果），诊断「上呼吸道感染」，予头孢类抗生素（具体不详）静点2天，患者咳嗽咳痰减轻，体温恢复正常。
4.12月31日 姥姥发烧 岳父输液 医生强调戴口罩（第二天输液）
中日友好医院记录：患者再次出现发热，体温最高38.5℃，伴呼吸困难，呼吸频率加快，食欲不振，乏力等症状。
5.1月1日 姥姥去输液 孩子好了 岳父睡不好（第三天输液）
6.1月2日 姥姥好转 岳父精神状态不太好
7.1月3日 岳父病情恶化 去通州民营甲医院拍X光片 肺部有小部分感染 白血球低 心电图基本正常 换用阿奇霉素 晚上略有好转，继续发烧
中日友好医院记录：患者在当地社区查胸片：双下肺少许炎症，予阿奇霉素0.5g QD抗感染，呼吸困难仍进行性加重。
二，从第二家到第三家医院（解放军263医院-朝阳医院）
8.1月4日 去通州民营甲医院输液 ；
晚上19点去家附近乙医院做CT 大夫认为病情严重， CT显示腹部大面积感染，做咽拭子甲流、乙流都是阴性。医生表示没有床位，且病情严重，建议去大医院治疗。
晚上21点到朝阳医院，第一名医生说不看片子、今天已经输过液，第二天早上来化验，是否有必要等化验结果。第二名医生看片子，说先挂号做心电图，后面也抽了动脉血
凌晨到朝阳医院取结果，使用莫西沙星、多索茶碱、甲泼尼龙、阿昔洛韦等药品输液，并配合吸氧。
中日友好医院记录：患者就诊于解放军263医院，血常规正常，胸部CT：双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主。甲乙流初筛阴性，当日转至朝阳医院急诊科，诊断「肺部感染」，予莫西沙星+奥司他韦+更昔洛韦抗感染。
三，从第三家医院到第四家医院（朝阳医院治疗-东直门中医院）
9.1月5日 早上7点半去医院，等8点医生查房可能安排住院。岳父到输液去开始吸氧，9点医生开始巡查病区。大夫表示10：30左右才知道是否有床位。
中午在朋友安排下，住到丁医院。医生说病毒扩散很快，病情急转直下，变成大白肺，需要呼吸机支持。ICU不一定有床位。医生说是未知病毒感染，建议转到朝阳或协和
下午大夫让去买达菲，丁医院没有，周围先去的第一家医院也没有，到朝阳医院开了一盒达菲。
中日友好医院记录：转至东直门中医院住院，予莫西沙星+奥司他韦+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困难症状进一步加重。复查胸部CT：双肺磨玻璃影影较前明显增多。为进一步治疗收入中日医院呼吸与危重症医学科。
10.1月6日 夫人转述病人大量输液高烧不退，最高39度。另一位大夫说要做好转院进ICU准备。下午到医院换班，医生说病毒性肺炎会引起很多并发症，最终死因归于其他病症。当晚服用退烧药，退烧。
11.1月7日 没有病情记述
四，第五家医院：中日友好医院
12.1月8日 夫人转述，一线抗生素都用了，病毒没有控制住，继续扩散，整个肺都已经被病毒占据。普通的鼻导管供3升氧量已经不能支撑，开始用面罩吸氧，开到10升的氧量，勉强将血氧量维持在90。丁医院大夫集体讨论后，再次建议转院，并且直接进ICU。
下午到戊医院，直接送进ICU。每个病人都专门有护士24小时看护，医护人员数大概是患者人数的4倍。无创呼吸机已经上了，血氧量回到90以上。
中日友好医院入院诊断：患者主要诊断为：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒携带；肝功能损害。
12. 1月9日 岳父精神奕奕
13. 1月10日 岳父在ICU的8个病房中，被从较大的病房转移到最小的病房，体温和血氧指标也相对平稳
14.1月11日 下午 夫人急电：“今天拍片结果还是不好。医生决定插管
15. 1月12日 岳母在医院急电：“今早拍片结果还是不行，医生准备上人工肺。住院医师：“不太好，他前后经历5个医院，现在感染上了医院的一些耐药细菌。我们已经给他上了最强的抗生素——万古霉素，但还是在恶化。”
16.1月13日 无病情记录
17. 1月14日 作者连续咳嗽，前往另一家医院，一切正常
18. 1月15日 无病情记录
19.1月16日 夫人打电话，说拍片结果有好转
20. 1月17日 无病情记录
21.1月18日 无病情记录
22.1月19日 无病情记录
23.1月20日 住院医师走过来，和我们说：“我们设备已经开到最大转速4000转了，但他的血氧含量还在下降。只能靠肺工作增加氧气供给，所以你会看到他的呼吸增加。我们是不希望这样的，他胸腔已经有积水，压迫其他内脏，心脏功能受到影响。我们抽了两次，但情况还在恶化。”
24.1月21日 无病情记录
25. 1月22日 大夫说，1）会诊认为医学上没有继续治疗必要。肺部全部被细菌和病毒感染，呼吸衰竭，肾功能衰竭，肝功能衰竭，消化道出血，蛛网膜下腔出血，低蛋白，高钾血症，高钠血症。2）建议病人转院。留在戊医院当然可以，只是每天费用2万多。
26.1月23日 夫人急电：“大夫说爸爸可能只有2个小时了，你和妈妈抓紧过来，我请二姑去买寿衣了。”夫人又来电：“大夫说如果心脏停止跳动，医学上可以采用电击等抢救手段，问家属的意见。”
27.1月24日 夫人：“爸爸不行了，医生说这次真不行了。”
（根据《流感下的北京中年》一文和中日友好医院医生相关公开资料整理）
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