咳嗽、发热就一定是肺炎的症状吗？呼吸内科医生团队专业解答

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欧医生说

前两天，有家长问我，我家宝贝咳嗽咳了四五天了，听到他咳嗽就很担心，会不会是得了肺炎？

我意识到，不少家长会将咳嗽、发烧认作宝宝得了肺炎的表现。如果您也这样认为，那么答应我，今天这篇文章要好好读一读。

对肺炎来说，哪些检查才是必要的？如何判断呼吸急促？得了肺炎又该怎么办？

来看看知贝呼吸内科医生团队给你的解答。

正文

患肺炎的小朋友会出现不同程度的发热、咳嗽、呼吸困难，往往让家长们感到焦虑：

我的孩子这样是肺炎吗，哪些检查才是必要的，为什么不同医生的诊断差别有时候很大？

这么小得肺炎，会不会留下什么后遗症？

有人说要做雾化，又有人说不要做？我到底该听谁的？

今天我们邀请了「知贝呼吸内科」的医生们，一起来解答了大家关于小儿肺炎最关心的9个问题。

肺炎根据发生感染的地方不同分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

「社区获得性」主要指在日常生活发生的肺部感染；「医院获得性」主要指在住院期间发生的肺部感染。

由于两种肺炎的严重程度和治疗对策都有着很大差别。文中我们所提到的「肺炎」，如果没有特别注明，都是默认「社区获得性肺炎」(CAP)，因为在家里发现的肺炎大多是 CAP 。

Part 1

肺炎的诊断与治疗

Q1：肺炎的诊断标准到底是什么，哪些检查才是必要的，为什么不同医生的诊断差别有时候很大？我到底该听谁的？

A1：肺炎的主诉症状和体征是非特异性的，没有哪个症状或体征对儿童肺炎具有诊断意义。

发热，咳嗽提示肺炎可能，但有的表现可能很细微，甚至有时候部分症状还有误导性（如腹痛或颈强直），所以不同的医生在诊断上的差异较大。

对于具有呼吸系统主诉的婴儿和儿童，尤其是咳嗽、呼吸过速、三凹征和肺部检查异常，应当考虑到肺炎诊断。

与肺炎相关的体格检查发现包括：呼吸急促、呼吸做功增加（三凹征、鼻翼煽动、点头样呼吸）、低氧血症，以及肺部啰音。

患儿多个表现（如，发热、咳嗽、呼吸急促）比单个表现更有预测性。发热、咳嗽和呼吸道表现存在的时间越长，则肺炎的可能性越大。

WHO将呼吸急促作为可明确肺炎的唯一标准，呼吸急促定义为：

· ≤2 个月婴儿呼吸频率 ＞60 次/分钟；
· 2~12 个月婴儿呼吸频率 ＞50 次/分钟；
· 1~5 岁儿童呼吸频率 ＞40 次/分钟；
· ≥5 岁儿童呼吸频率大于 20 次/分钟。不存在呼吸过速的有助于排除肺炎。

对于具有相应临床表现的患儿，胸片上的浸润影可证实肺炎诊断。

不过对于轻度的、单纯性下呼吸道感染、将作为门诊患者治疗的患儿，没有必要进行放射影像学检查证实诊断。

只有对于诊断不确定的患儿和病情严重、有并发症或复发性肺炎的患儿，才应该进行放射影像学检查。

肺炎相关的实验室检查评估取决于临床情况，包括患儿年龄、疾病严重程度、并发症及患儿是否需要住院。

对于轻度单纯性下呼吸道感染临床证据的患儿，没必要进行常规实验室检查，除非这些检查结果将有助于决定是否有必要行抗微生物治疗。

儿科感染疾病学会和美国感染疾病学会临床实践指导强烈推荐：「对因推定为中到重度细菌性CAP而需要住院的患儿，尤其是复杂性肺炎患儿，进行血培养检查」。

血常规检查发现可能提示细菌性、病毒性或非典型病因，血培养可能检测到病原体。

如果孩子有痰，则应获取良好质量的痰标本进行革兰染色检查和培养。具体需要做什么检查，应根据临床情况需要来决定。

Q2：周围的孩子动不动感冒就肺炎，我家就从来不肺炎，是因为我家打了疫苗，所以感冒没有发展成肺炎吗？

A2：我们说的感冒通常指普通感冒，也就是上呼吸道感染，典型症状是咳嗽、流涕、发烧等，肺炎往往发生在有上呼吸道疾病的情况下，因为细菌、病毒或其他病原体在此时容易侵袭下呼吸道，从而触发免疫应答，引起炎症。

另外，当孩子的肺炎症状不典型（比如下面的Q3 ），或家长不了解肺炎症状时，可能会把肺炎误认为是感冒，等到确诊肺炎时，也容易产生「是感冒发展成了肺炎」的误解。

其实，肺炎的发生并不是简单的感冒进展而成的，当然也不是发烧烧出来，更不是咳嗽咳出来的。

肺炎是由宿主防御机制受损、有毒力的微生物侵袭、病原体侵染量过大这三个要素引起的。

接种b型流感嗜血杆菌（Hib）和肺炎球菌结合疫苗，对预防儿童发生肺炎是确实有效的，不过它们的作用是预防对应的微生物感染，而不是预防普通感冒「恶化」成肺炎。

Q3：我儿子发烧八天最终拍片肺炎住院，这八天他一直呼吸很正常！看了两次医生都没怀疑肺炎，是不是呼吸正常也有可能是肺炎呢？

A3：在肺炎的众多临床表现中，呼吸急促通常被认为是最为敏感或者是最有意义的指标。

但这不是绝对的，特别在一些年龄较大的孩子身上，自身代偿能力已经很强，这时即使出现肺炎的情况，孩子可能也不需要增加呼吸次数来保证供氧，这部分肺炎的孩子呼吸可能依然是平稳的。

相比而言，呼吸急促依然是医生在警惕肺炎时最应该关注的指标，不过遗憾的是，不管家长，又或者部分医生，都没有足够重视或者持续关注这项体征。

Part 2
关于雾化

Q4：雾化不是肺炎治疗的首选吗？我听说点滴药物只有6%进入肺部，剩下的94%是副作用。

A4：雾化当然不是肺炎治疗的首选，甚至可以这样理解，大多数肺炎的病例，是不需要雾化的。

事实上，雾化应用的场景非常有限，临床上仅推荐用于喘息急性发作的治疗以及反复喘息（含哮喘）的长期预防治疗（想了解更多，请点击：儿童「雾化」的那些事儿）），部分无法口服药物的喉炎病人可以使用雾化糖皮质激素作为候补方案。

除此之外，即使孩子有肺炎了，也不需要雾化治疗。当然还有一些特殊的疾病，可能需要雾化，比如支气管扩张，闭塞性细支气管炎等，就不展开讲了。

针对肺炎的治疗，主要包括抗感染药物和支持对症治疗两个方向，前者主要取决于感染源，有一些感染源比如呼吸道病毒，可能不给药也可以自愈，而一些特殊病原比如细菌，支原体等，可能需要口服或静脉使用抗感染药物。

国外会有很少的雾化吸入的抗感染药物的剂型，但很遗憾，现在国内还没有，即使使用，应用的场景也非常少，不作为普通的肺炎的孩子的首要推荐。

肺炎主流的抗感染药物给药方式还是口服或者静脉给药。

至于对症支持，前面已经说到，只有肺炎合并喘息时，才需要雾化。

Q5：我家上周得了支气管肺炎，医生开了阿奇霉素吃三天，又说她喘得厉害，开了什么黄红霉素和一堆雾化的药。我不知道是不是呼哧呼哧喘得厉害就要雾化？

A5：雾化治疗有着直达气道，起效迅速，全身不良反应少等特点，因此当喘息急性发作的时候，首选治疗是雾化吸入特布他林或者沙丁胺醇，有或是通过储雾罐吸入沙丁胺醇气雾剂，能够迅速舒张气管，缓解喘息。

但是家长不必紧张，因为喘息并不一定都是哮喘，孩子出现喘息，是因为气道变窄了，气流通过的时候流速改变以及气道壁振动。

当肺部感染发生时，气道内有痰栓，粘膜水肿，气道痉挛等都可以引起喘息。

喘息在病毒感染引起的肺炎中更为常见，但支原体感染也会引起喘息，医生开具阿奇霉素考虑也是估计支原体感染。

Q6：上次得肺炎，没有喘，但医生开了布地奈德雾化，当时不懂还做了好几次，现在想想真是后怕，会不会有什么不好的影响？

A6：如果只是短期使用，并不会残留长期的不良影响，布地奈德的终末半衰期大概2~3小时，药物经过5个半衰期药物就默认代谢完了，所以距离末次给药15小时左右药物就代谢完了，所以不用担心。

我们更强调的是，对于普通肺炎的孩子（没有喘息），没有足够证据显示使用布地奈德雾化可以让孩子获益。

Part 3
家庭护理和预后

Q7：宝宝不到两个月，刚诊断为急性支气管炎，开了药，让我们周五复诊，医生说是要预防转化为肺炎，请问我们在家该如何观察和护理宝宝？

A7：对于不到2个月的宝宝，如果考虑为支气管炎，最可能的诊断为毛细支气管炎，毛细支气管炎早期表现为感冒的症状，比如流鼻涕、鼻塞、打喷嚏、咳嗽，随后宝宝会有咳嗽加重伴喘息。几乎所有的毛细支气管炎都会在2~3周左右的时间恢复，最长不会超过1个月。

但是包括毛细支气管炎在内的支气管炎不容易转变为肺炎，因为肺泡和肺肺间质具有更强且稳定的防御能力，具体原因如下：

1、肺泡表面血运丰富可以不断向肺泡运输IgG和IgM等抗体。

2、肺泡内、肺间质及周围血管内存在大量的巨噬细胞可以对侵入肺泡的的病原体进行清除。
3、儿童呼吸系统感染以病毒最常见，包括呼吸道合胞病毒在内的很多病毒与气道上皮细胞亲和力较高，与传导气道比较，肺泡表面上皮细胞相对较少。

关于宝宝的护理我个人建议如下：

1、多喝奶，多休息。
2、如果存在鼻部症状要积极的护理鼻腔。
3、保持环境的湿度50%左右，温度在25℃左右。
4、如咳嗽剧烈或者宝宝存在喘息可以尝试给宝宝雾化支气管扩张药物，如万托林气雾剂。

Q8：第二次肺炎住院，孩子才一个月……这么小得肺炎，会不会留下什么后遗症啊？

A8：对于儿童来说，肺炎通常提示某种病原体感染存在，比如细菌、病毒、支原体等，所以当病原体被清除后是不会遗留下后遗症的。

但对于1个月的宝宝，如果确实持续的反复的感染，我们最应该对可能存在的先天疾病进行排查，如囊性纤维化、胃食管反流、先天性心脏病和慢性误吸。

所以如果确认宝宝不存先天疾患，我们不必过分忧虑。

Q9：想问医生，喘息和呼吸急促怎么区别呢？

A9：喘息可能导致呼吸急促，但呼吸急促并不一定是喘息。

喘息的标志是哮鸣音，哮鸣音通常为持续、粗糙、高调的声音，是由气体通过狭窄气道形成湍流产生，明显的哮鸣音直接可以用耳朵听到，轻微的哮鸣音通常需要借助听诊器才能够确认。

而呼吸急促则是一种浅而快的呼吸，常见除了呼吸系统原因外，也包含着很多呼吸系统意外的原因，如中枢神经、心血管、腹腔、胃肠道、代谢、内分泌和血液等系统疾病导致。

所以当患者出现气道疾患出现喘息，可能会同时伴有呼吸急促。但当患儿出现呼吸急促时，并不一定会同时存在喘息。

end

作者：胡小平 知贝在线咨询呼吸内科医生、胡亮 知贝在线咨询呼吸内科医生、黄菁 知贝医疗儿童呼吸专科医生、石磊 知贝医疗儿童呼吸专科医生

免责声明：本文数据更新于2020年11月。文章的目的是提供一般的医疗、健康、用药的科普信息，不能代替任何个人的医学诊断和治疗。个人的医学问题请及时咨询医生。对这篇科普文有任何建议，请给我们留言。

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